特殊教育需求學(xué)生輔助介入需求調(diào)查

家長，您好！
本次調(diào)查旨在對學(xué)生的基本情況及狀況、輔助介入需求及發(fā)展規(guī)劃期望做初步的了解，所得資料數(shù)據(jù)將嚴(yán)格保密，均由我校資源教室管理及用于教學(xué)研究。請根據(jù)現(xiàn)有實(shí)際情況認(rèn)真填寫。謝謝您的支持與理解！

1. 學(xué)生姓名：

2. 學(xué)生的性別：

男女

3. 學(xué)生的年齡段：（到2021年9月30日止，請精確到日：如10歲3月2天）

4. 您與學(xué)生的關(guān)系為（）

父子（女）母子（女）親戚專職照顧人員其他

5. 您的最高學(xué)歷：

博士或以上碩士或以上本科或以上大?；蛞陨?/label>其它

6. 學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行教育評估，你的孩子愿意參加嗎？

愿意不愿意需要看具體項(xiàng)目

7. 您同意資源室對學(xué)生開展個別輔助教育嗎？

同意不同意

8. 您希望在了解哪一方面的教育評估內(nèi)容？

智力評估行為評估學(xué)習(xí)問題心理咨詢外部環(huán)境調(diào)整轉(zhuǎn)介治療

9. 您不愿學(xué)生參與校內(nèi)教育評估的原因

已進(jìn)行相關(guān)專業(yè)的評估不清楚教育評估的作用不希望給學(xué)生帶來壓力滿意學(xué)生目前的狀態(tài)影響學(xué)生學(xué)習(xí)生活狀態(tài)其它

10. 您清楚了解學(xué)生的現(xiàn)有身心發(fā)育問題嗎？

知道不知道

11. 您不清楚的原因是什么？

沒去做專業(yè)的鑒定鑒定的結(jié)果與學(xué)生現(xiàn)狀不符不清楚哪些才是核心問題

12. 您知道孩子目前身心發(fā)育屬于下列哪種情況嗎？（請選擇最明顯的1—3個問題）

智力遲緩學(xué)習(xí)問題注意力不集中情緒難以控制身體動作不協(xié)調(diào)視力、聽力等感官不協(xié)調(diào)溝通交流不遵守紀(jì)律刻板難變通

13. 您認(rèn)為這些問題對學(xué)生身心發(fā)展影響達(dá)到（）程度

嚴(yán)重，需介入輔助重要，可給予參考建議一般，可觀察了解較少，可等待

14. 您認(rèn)為學(xué)生帶著負(fù)面情緒回家的幾率高嗎？

高一般有時不會

15. 您認(rèn)為學(xué)生在校的社交情況水平如何？

較弱，無法融入同齡伙伴一般，較少同齡伙伴尚可，能為同齡伙伴接納

16. 你期待學(xué)校能提供哪方面的輔助介入教育

學(xué)業(yè)支持社交支持常規(guī)管理教育評估個訓(xùn)輔導(dǎo)家長輔導(dǎo)心理咨詢

17. 您希望學(xué)校資源室的介入以（）的方式進(jìn)行

資源教師介入，開展個別教育規(guī)劃及輔助資源教師協(xié)同班級任課教師共同開展教育規(guī)劃及輔助資源教師對家長及陪護(hù)人員開展培訓(xùn)及指導(dǎo)

18. 您希望相關(guān)的培訓(xùn)使用哪種方式開展

線上，使用騰訊會議或微信交流線下，定時培訓(xùn)與指導(dǎo)僅資料推送

19. 您能根據(jù)學(xué)校制定的個別訓(xùn)練計劃檢驗(yàn)學(xué)生的訓(xùn)練進(jìn)度和效果嗎？

能不能

20. 您的建議是什么？

以下問題請根據(jù)學(xué)生實(shí)際填寫，不知道或或不清晰無需作答。

21. 您知道學(xué)生在學(xué)習(xí)上的困難在哪方面嗎？

記不住知識完成作業(yè)時間長理解力差對新知識接收困難難以長時間專注任務(wù)其它

22. 您知道學(xué)生在同班同學(xué)中的好朋友數(shù)量嗎？

不知道1個3個或以下3至5個5個以上

23. 您知道學(xué)生與好朋友的關(guān)系是（）

學(xué)生和朋友之間相互幫助學(xué)生受朋友的照顧學(xué)生會和朋友在課間玩學(xué)生會在老師的指導(dǎo)下與朋友一起活動

24. 您知道學(xué)生在家會聽誰的話較多嗎？（請選出最聽的前三名）

爸爸媽媽哥哥（弟弟）姐姐（妹妹）爺爺（姥爺）奶奶（姥姥）其他（前寫出與其的關(guān)系）

25. 您知道學(xué)生最喜歡的物體嗎？（請選出三類）

漫畫書玩具零食電器電子游戲桌面游戲（如棋類或撲克等）畫筆文具其它

26. 您認(rèn)為學(xué)生目前所處的校園環(huán)境，需要哪些變化？

獨(dú)設(shè)的個別訓(xùn)練室課室座位的調(diào)整采光、通風(fēng)等環(huán)境調(diào)整學(xué)習(xí)合作小組（朋友圈）的固定其它

27. 您知道學(xué)生在校最喜歡的科目是什么？

語文數(shù)學(xué)英語美術(shù)音樂體育科學(xué)道法隊(duì)活動其它

28. 您認(rèn)為以上問題還有哪些學(xué)生會面臨而沒有體現(xiàn)的情況？

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