南京市鼓樓區(qū)45歲以上女性HPV認知和HPV疫苗接種意愿調查表

尊敬的女士：

       您好！非常感謝您抽出寶貴的時間來參與此次調查，本調查旨在了解超過HPV疫苗接種年齡（45周歲以上）女性對HPV 疫苗認知情況和HPV疫苗接種意愿情況，為防控HPV感染提供依據(jù)。此次調查屬于匿名制，僅用于學術研究，您的任何信息我們都不會外漏，煩請您放心地根據(jù)真實情況填寫，在符合的選項上打“√”，衷心感謝您的信任和幫助，祝您生活愉快！萬事如意！

1.您的年齡：
2.您的民族：
3.您的婚姻狀況：
4.您的職業(yè)：
5.您的受教育程度：
6.您的月收入：
7.你的常住地：
8.您是否了解過HPV相關知識：
9.從以下哪種途徑了解的HPV知識：
10.HPV是否可經(jīng)性生活傳播：
11.高危型HPV持續(xù)感染是否是導致宮頸癌的主要致病因素：
12.HPV感染是否可能引起生殖器疣、外陰癌、肛門癌等：
13.細胞學檢查或HPV檢測結果異常是否就需要治療：
14.在生活中，樹立自我保護意識，采取健康的生活方式，采取安全性行為，正確使用避孕套，避免性傳播疾病發(fā)生，以上措施是否可預防HPV感染：
15.您是否了解，宮頸癌早期常常沒有明顯癥狀，隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血、陰道排液等癥狀。
16.您認為高危型HPV持續(xù)感染，有宮頸癌等疾病相關家族史，過早生育(18周歲以前)，正在接受免疫抑制劑治療，多個性伴或性伴有多個性伴，HIV （人類免疫缺陷性病毒，即艾滋病病毒） 感染，患有其他性傳播疾病，吸煙、吸毒者，以上危險因素是否與宮頸癌病變相關：
17.定期宮頸癌篩查是否必要：
18.適齡婦女每3~5年進行一次宮頸癌篩查，是否正確：
19.國家宮頸癌篩查項目包括婦科檢查、宮頸癌初篩（宮頸細胞學檢查或高危型HPV檢測），初篩結果異常還需要接受陰道鏡檢查，并根據(jù)檢查結果確定是否需要進行組織病理學檢查等內(nèi)容，是否正確：
20.您是否了解過HPV疫苗：
21.從以下哪種途徑了解的HPV疫苗：
22.HPV疫苗接種的目標人群是：
23.接種HPV疫苗后是否可以預防宮頸癌：
24.接種HPV疫苗后，是否還需要接受宮頸癌篩查：
25.HPV疫苗對早期感染者是否可以起到治療作用：
26.如果HPV疫苗接種擴齡，您是否考慮接種HPV疫苗：(如您選①②請答27、28題)
27.您考慮接種HPV疫苗的原因：
28.您考慮選擇接種的HPV疫苗方案：
29.您不考慮接種HPV疫苗的原因：
30.您的孩子中是否有女孩：
31. 31.您的孩子現(xiàn)在的年齡：_____
32.您是否愿意為您的孩子接種HPV 疫苗：(如您選①②請答33、34題，如您選③④答35題)
33.如果您愿意，為您孩子選擇的HPV疫苗接種方案：
34.您愿意為您的孩子接種HPV疫苗的原因：
35.您不愿意或以后再給孩子接種HPV疫苗的原因：
36.如果開展適齡女生二價HPV疫苗免費接種項目，您是否愿意為您的孩子接種HPV疫苗：
37.如果政府開展適齡女生二價HPV疫苗免費接種項目，您希望采用以下哪種HPV疫苗免費供應方案給女兒接種
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