2024年10月鋼鐵企業(yè)職工健康評(píng)估

職工健康評(píng)估知情同意書

尊敬的職工:

您好!為了更好地了解和評(píng)估您的健康狀況,我們計(jì)劃進(jìn)行一次健康評(píng)估。本評(píng)估旨在識(shí)別可能存在的健康風(fēng)險(xiǎn),提供個(gè)性化的健康建議,并幫助您采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防或干預(yù)措施。在開始評(píng)估之前,我們將征求您的同意。以下是您需要了解的一些關(guān)鍵信息:

一、評(píng)估目的:

本次健康評(píng)估的目的是檢查您的整體健康狀況。通過(guò)評(píng)估,我們可以為您提供針對(duì)性的健康建議和干預(yù)措施。

二、評(píng)估內(nèi)容:

評(píng)估內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、工作情況、行為生活方式和疾病知信行等。

三、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn):

健康評(píng)估通常被認(rèn)為是安全的,不任何涉及醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)。

四、評(píng)估益處:

參與健康評(píng)估可以幫助您了解自身的健康狀況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的健康問(wèn)題,并采取預(yù)防或治療措施,從而提高生活質(zhì)量。

五、自愿參與:

您的參與完全是自愿的。您有權(quán)在任何時(shí)候撤回同意,而不會(huì)遭受任何形式的懲罰或報(bào)復(fù)。

六、保密性:

我們將嚴(yán)格保密您的所有健康信息。評(píng)估結(jié)果將僅用于您的個(gè)人健康咨詢和醫(yī)療服務(wù)。

七、同意聲明:

我已經(jīng)閱讀了上述信息,對(duì)健康評(píng)估的目的、程序、潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處有了充分了解。我自愿參與本次健康評(píng)估,并同意按照上述流程進(jìn)行。

一、個(gè)人基本信息及人口學(xué)特征
姓名:
身份證號(hào)碼:
手機(jī)號(hào)碼
性別
文化程度
婚姻狀況
家庭人均月收入
您的身高為
您的體重為
多少斤
多少千克
您的腰圍為
厘米
您的腹圍為
厘米
您的臀圍為
厘米
二、工作情況
部門:
班組
現(xiàn)工種:
防護(hù)用品使用情況
防塵等防護(hù)口罩使用情況
降噪耳塞使用情況
降溫用品使用情況
生活習(xí)慣
您吸煙嗎?
開始吸煙年齡
既往戒煙年限
戒煙原因
最常吸煙草種類與數(shù)量
支/天
兩/月
開始吸煙年齡(歲)
最常吸煙草種類與數(shù)量
幾支/天
幾兩/月
您飲酒嗎?
開始飲酒年齡
既往戒酒年限
戒酒原因
曾經(jīng)飲白酒頻次與數(shù)量
一周喝幾次白酒
一月喝幾次白酒
一年喝幾次白酒
每次飲用白酒幾兩
曾經(jīng)飲葡萄酒/紅酒頻次與數(shù)量
一周喝幾次葡萄酒/紅酒
一月喝幾次葡萄酒/紅酒
一年喝幾次葡萄酒/紅酒
每次飲用葡萄酒/紅酒幾兩
曾經(jīng)飲啤酒頻次與數(shù)量
一周喝幾次啤酒
一月喝幾次啤酒
一年喝幾次啤酒
每次飲用啤酒幾瓶
開始飲酒年齡(歲)
現(xiàn)在飲白酒頻次與數(shù)量
一周喝幾次白酒
一月喝幾次白酒
一年喝幾次白酒
每次飲用白酒幾兩
現(xiàn)在飲葡萄酒/紅酒頻次與數(shù)量
一周喝幾次葡萄酒/紅酒
一月喝幾次葡萄酒/紅酒
一年喝幾次葡萄酒/紅酒
每次飲用葡萄酒/紅酒幾兩
現(xiàn)在飲啤酒頻次與數(shù)量
一周喝幾次啤酒
一月喝幾次啤酒
一年喝幾次啤酒
每次飲用啤酒幾瓶
碳酸飲料一周喝幾次
吃碘鹽情況
吃的口味(食鹽量)
您一周中幾天吃早餐
標(biāo)題
  • 0天/周
  • 1-2天/周
  • 3-5天/周
  • 6-7天/周
大米、白面(米飯、粥、面條)
粗糧(全麥、雜糧、玉米、白薯)
蔬菜
水果
堅(jiān)果類(花生、瓜子)
蛋類
奶類
豆制品
水產(chǎn)品(魚、蝦、貝、蟹)
禽畜瘦肉
肥瘦肉
動(dòng)物內(nèi)臟
腌制食品
煎、炸、烤制食品
熏制食品
甜食(糖、甜點(diǎn))
您覺(jué)得您目前的體力勞動(dòng)強(qiáng)度是
身體鍛煉(閑暇時(shí)30分鐘以上的跑步、游泳、騎車、爬山、球類運(yùn)動(dòng)、舞蹈、步行等)
周末(休息日)平均每天靜坐時(shí)間(坐著、久坐)時(shí)長(zhǎng)(填整數(shù))
工作日(上班)平均每天靜坐時(shí)間(坐著、久坐)時(shí)長(zhǎng)(填整數(shù))
睡眠狀況
工作日平均每天睡幾個(gè)小時(shí)(整數(shù))
休息日(周末平均每天睡幾個(gè)小時(shí)(整數(shù))
您入睡時(shí)間(閉上眼30分鐘能睡著嗎?)
夜間覺(jué)醒嗎?
您比期望的時(shí)間早醒嗎
總睡眠時(shí)間夠嗎
你總睡眠質(zhì)量怎么樣
您白天情緒怎么樣
您白天身體功能怎么樣
您白天嗜睡嗎
肌肉骨骼問(wèn)卷
工作狀態(tài)1
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
工作中需要長(zhǎng)時(shí)間保持頭部后仰的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中需要頭部頻繁后仰嗎?(>4分鐘)
工作中需要長(zhǎng)時(shí)間保持轉(zhuǎn)頭的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中需要頻繁轉(zhuǎn)頭嗎?(>4分鐘)
工作中需要長(zhǎng)時(shí)間保持低頭的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中需要頻繁低頭嗎?(>4分鐘)
工作中需要長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)頭的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中需要頻繁側(cè)頭嗎?(>4分鐘)
工作中需要長(zhǎng)時(shí)間保持身體后仰的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中需要頻繁身體后仰?(>4分鐘)
工作中需要長(zhǎng)時(shí)間保持側(cè)彎的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中需要頻繁側(cè)彎?(>4分鐘)
工作中需要長(zhǎng)時(shí)間保持彎腰的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中需要頻繁彎腰?(>4分鐘)
工作中需要長(zhǎng)時(shí)間保持轉(zhuǎn)身的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中需要頻繁轉(zhuǎn)身?(>4分鐘)
工作狀態(tài)2
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
工作中手臂需要長(zhǎng)時(shí)間保持舉起的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中手臂需要頻繁舉起?(>4分鐘)
工作中手臂需要長(zhǎng)時(shí)間處于扭轉(zhuǎn)的姿勢(shì)嗎?(>1分鐘)
工作中手臂需要頻繁扭轉(zhuǎn)?(>4分鐘)
工作中肘部需要長(zhǎng)時(shí)間保持彎曲嗎?(>1分鐘)
工作中肘部需要頻繁彎曲嗎?(>4分鐘)
工作中手腕需要長(zhǎng)時(shí)間保持向上/向下彎曲的狀態(tài)嗎?(>1分鐘)
工作中手腕需要頻繁向上/下彎曲嗎?(>4分鐘)
工作中手腕需要長(zhǎng)時(shí)間扭轉(zhuǎn)或側(cè)彎嗎?(>1分鐘)
工作中手腕需要頻繁扭轉(zhuǎn)或側(cè)彎嗎?(>4分鐘)
工作中腳踝需要長(zhǎng)時(shí)間處于不自然彎曲嗎?(>1分鐘)
工作中腳踝需要頻繁向上/下彎曲嗎?(>4分鐘)
工作中手臂通常有支撐物嗎?
工作中接觸或使用振動(dòng)工具嗎?
您曾在意外中損傷過(guò)以下部位嗎
您的 頸部 在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
根據(jù)您的 頸部 疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值 
您的 頸部 每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間(持續(xù)疼痛的時(shí)間
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
您的 頸部 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
您的 肩部 在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
根據(jù)您的 肩部 疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值 
您的 肩部 每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間 (持續(xù)疼痛的時(shí)間
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
 您的 肩部 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
您的 上背部 在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
根據(jù)您的 上背部 疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值 
您的 上背部 每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間 (持續(xù)疼痛的時(shí)間
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
您的 上背部 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
您的 下背部(腰)在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
根據(jù)您的 下背部(腰)疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值
 您的 下背部(腰)每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間 (持續(xù)疼痛的時(shí)間
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
 您的 下背部(腰) 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
您的 肘 在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
根據(jù)您的 疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值 
您的 每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間 (持續(xù)疼痛的時(shí)間
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
 您的 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
您的 手腕/手 在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
根據(jù)您的 手腕/手 疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值 
您的 手腕/手 每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間 (持續(xù)疼痛的時(shí)間
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
您的 手腕/手 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
您的 臀/大腿 在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
根據(jù)您的 臀/大腿 疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值 
 您的 臀/大腿 每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間 (持續(xù)疼痛的時(shí)間
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
您的 臀/大腿 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
您的 膝 在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
 根據(jù)您的 疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值 
您的每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間 (持續(xù)疼痛的時(shí)間
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
您的 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
您的 踝/足 在過(guò)去一年里是否有過(guò)疼痛或不適
根據(jù)您的 踝/足 疼痛或不適程度選出對(duì)應(yīng)分值 
您的 踝/足 每次出現(xiàn)疼痛等癥狀的持續(xù)發(fā)作時(shí)間(持續(xù)疼痛的時(shí)間) 
  • 沒(méi)發(fā)生過(guò)
  • 少于一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一天
  • 達(dá)到或超過(guò)一周
  • 達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月
程度
您的 踝/足 疼痛等癥狀發(fā)生頻率 (多久發(fā)生一次
  • 每年1-2次
  • 每季度1-2次
  • 每月1-2次
  • 每周1次
  • 幾乎每天
頻率
131. 您每天工間休息_______次,每次休息_____分鐘。 
您是否需要加班? 
您覺(jué)得工作場(chǎng)所的溫度舒適嗎? 
您覺(jué)得工作環(huán)境的噪聲給您的感受? 
 您的工作區(qū)域的照明給您的感受? 
您的工作座椅是否可以調(diào)節(jié)? 
工作內(nèi)容問(wèn)卷
 工作中要求努力
工作中要求加班
有足夠的時(shí)間來(lái)完成工作
按別人的不同要求去做相反(相沖突)的事情
工作要求做事的速度
 對(duì)如何開展工作,自己具有決定權(quán)
在工作中,很多事可以自己做主
 對(duì)于工作中發(fā)生的事,自己的意見(jiàn)具有影響力
工作要求學(xué)習(xí)新知識(shí)或技能
工作重復(fù)性很高
工作需要有創(chuàng)新性
工作技術(shù)要求
 在工作中,可以做各種不同的事
在工作中,發(fā)揮自己的特長(zhǎng)的機(jī)會(huì)
 領(lǐng)導(dǎo)會(huì)關(guān)心下屬的福利
領(lǐng)導(dǎo)會(huì)聽取自己的意見(jiàn)
領(lǐng)導(dǎo)能幫助下屬開展工作
 領(lǐng)導(dǎo)很有組織能力,讓下屬團(tuán)結(jié)一致開展工作
同事能勝任他們的工作
同事會(huì)關(guān)心自己
 同事對(duì)自己的態(tài)度
同事在工作中會(huì)幫助自己
付出回報(bào)調(diào)查
工作量大,我一直有時(shí)間上的壓力
工作量大,我一直有時(shí)間上的壓力,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
工作時(shí)我常常被打斷或受到干擾
工作時(shí)我常常被打斷或受到干擾,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
工作中我必須承擔(dān)很多責(zé)任
工作我必須承擔(dān)很多責(zé)任,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
我常常必須加班
我常常必須加班,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
我的工作需要耗費(fèi)體力
 我的工作需要耗費(fèi)體力,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
最近幾年,我的工作負(fù)擔(dān)越來(lái)越重,
最近幾年,我的工作負(fù)擔(dān)越來(lái)越重,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
上司給我應(yīng)有尊重
上司沒(méi)給我應(yīng)有尊重,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
同事給我應(yīng)有尊重
同事沒(méi)給我應(yīng)有尊重,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
工作遇到困難時(shí),我會(huì)得到適當(dāng)幫助
工作遇到困難時(shí),我沒(méi)有得到適當(dāng)幫助,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
在工作上,我受到不公平對(duì)待
在工作上,我受到不公平對(duì)待,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
我工作獲得晉升的機(jī)會(huì)很少
我工作獲得晉升的機(jī)會(huì)很少,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
我曾經(jīng)或預(yù)料會(huì)經(jīng)歷工作處境變壞
我曾經(jīng)或預(yù)料會(huì)經(jīng)歷工作處境變壞,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
我的工作無(wú)保障
我的工作無(wú)保障,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
就我的學(xué)歷、所受培訓(xùn),目前工作職位對(duì)我是相稱的
就我的學(xué)歷、所受培訓(xùn),目前工作職位對(duì)我是不相稱的,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
就我付出的努力和既有的成就而言:我在工作中得到應(yīng)有的尊重與威望
就我付出的努力和既有的成就而言:我在工作中沒(méi)有得到應(yīng)有的尊重與威望,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
 就我付出的努力和既有的成就而言:我有恰當(dāng)工作前景
就我付出的努力和既有的成就而言:我沒(méi)有恰當(dāng)工作前景,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
就我付出的努力和既有的成就而言:我有恰當(dāng)工資收入
就我付出的努力和既有的成就而言:我沒(méi)有恰當(dāng)工資收入,這件事情對(duì)我來(lái)說(shuō)
我很容易因工作上時(shí)間壓力煩躁
我早上一起床就開始想工作的事
回家后我很容易就能放松,放下工作
熟悉我的人說(shuō),我為工作犧牲太多
我上床睡覺(jué)時(shí)還在想工作上的事
如果我今天沒(méi)有把該做的事做完,晚上會(huì)睡不好
疾病知信行調(diào)查

您認(rèn)為代謝綜合征有哪些病癥?
您認(rèn)為代謝綜合征的危險(xiǎn)因素有哪些?
您認(rèn)為代謝綜合征會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生哪些危害?
您認(rèn)為防治代謝綜合征的方法有哪些?
您是否會(huì)主動(dòng)獲取一些“三高”(高血壓、高血糖、高血脂)的防治知識(shí)?  
您是否愿意接受“三高”防治知識(shí)的宣傳教育?
您了解或知道工作相關(guān)肉骨骼疾患(腰痛、腿痛等)相關(guān)知識(shí)?
您認(rèn)為工作相關(guān)肌肉骨骼疾患包括哪些疾病
您愿意學(xué)習(xí)工作相關(guān)肌肉骨骼疾患(腰痛、腿痛等)相關(guān)知識(shí)/接受相關(guān)培訓(xùn)?
您了解或知道職業(yè)壓力(心理健康)相關(guān)知識(shí)嗎?
您認(rèn)為職業(yè)緊張會(huì)帶來(lái)哪些方面的危害
您愿意學(xué)習(xí)職業(yè)壓力(心理健康)相關(guān)知識(shí)/接受相關(guān)培訓(xùn)?
您曾因工作相關(guān)肌肉骨骼疾患請(qǐng)假休息嗎?
請(qǐng)假天數(shù)           天/年(填整數(shù),意思是您每年因病請(qǐng)假天數(shù))
您曾因職業(yè)壓力請(qǐng)假休息
請(qǐng)假天數(shù)           天/年(填整數(shù),意思是您每年因病請(qǐng)假天數(shù))
您對(duì)工作環(huán)境滿意程度?
您對(duì)單位的生活環(huán)境滿意程度?
若廠區(qū)開展相關(guān)知識(shí)的健康教育,您會(huì)認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)資料的內(nèi)容嗎?
您對(duì)單位組織的健康知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)是否滿意?
您以往通過(guò)哪些渠道獲取健康知識(shí)
您希望通過(guò)哪些渠道獲取健康知識(shí)
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