20241025（銅山社矯）《心理健康狀況調(diào)查問卷》
您好！
隨著社區(qū)矯正法的推行，國家越來越重視社區(qū)矯正工作。為了在社區(qū)矯正中運(yùn)用社會(huì)工作、心理學(xué)的專業(yè)方法更好地幫助您進(jìn)行更有效的行為矯正和實(shí)現(xiàn)再社會(huì)化，需要向您了解一些基本信息。請您根據(jù)實(shí)際情況，把您的真實(shí)想法提供給我們，這對(duì)您順利完成社區(qū)矯正非常有幫助。衷心希望能得到您的支持與配合，謝謝！
第一部分 基本情況
1.姓名:
性別:
年齡:
所在派出所:
2.簡要描述犯罪的情況:
3.社區(qū)矯正周期:入矯: 年 月 日
解矯：年 月 日
4.您接受社區(qū)矯正的類型是:（ ）
A.緩刑
B.假釋
C.監(jiān)外執(zhí)行
D.管制
E.剝權(quán)政治權(quán)利
5.您的身體健康狀況（ ）
A.良好
B.一般
C.疾病
D.殘疾
6.您的婚姻狀況（ ）
A.未婚
B.已婚
C.離婚
D.喪偶
7.您的受教育程度是（ ）
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中（中專、技校）
D.大專
E.本科及以上
8.您在原生（父母）家庭中排行老幾（ ）
A.老大
B.老二
C.老三
D.老四
E.老小
F.獨(dú)子或獨(dú)女
9.您配偶在原生（父母）家庭中排行老幾（ ）（未婚略過）
A.老大
B.老二
C.老三
D.老四
E.老小
F.獨(dú)子或獨(dú)女
10.您現(xiàn)在的家庭成員有（多選題）
A.丈夫（妻子）
B.1個(gè)孩子
C.2個(gè)孩子
D.3個(gè)孩子
E. 父母
F. 祖父母
G其他
11.您結(jié)婚多少年了（ ）（未婚略過）
A.3年以內(nèi)
B.3年以上
C.七年以內(nèi)
D.七年以上10年以內(nèi)
E.10年以上
12.您感覺您的夫妻關(guān)系如何（ ）（未婚略過）
A.良好
B.一般
C.較差
D.其它
13.您感覺您的親子關(guān)系如何（ ）（沒有孩子的略過）
A.良好
B.一般
C.較差
D.其它
14.您感覺孩子的教育責(zé)任承擔(dān)者是誰（ ）
A.夫妻
B.媽媽
C.爸爸
D.外公外婆
E.爺爺奶奶
F.學(xué)校、老師
G.其他
15.在孩子的教育上出現(xiàn)分歧或者矛盾時(shí)，怎樣化解（ ）
A.聽爸爸的
B.聽媽媽的
C.爸爸媽媽爭執(zhí)
D.聽長輩的
E夫妻商量，達(dá)成一致
16.您覺得孩子和誰比較親（ ）
A.爸爸
B.媽媽
C.外公外婆
D.爺爺奶奶
E.其他
17.您感覺孩子的心理健康是什么狀況（ ）
A.良好
B.一般
C.較差
D.其它
第二部分 心理健康
18.你認(rèn)為健康的定義是什么?（可多選）
A:軀體健康
B:心理健康
C:社會(huì)適應(yīng)良好
D:道德健康
19.心理健康包括哪些方面?（可多選）
A:正確認(rèn)識(shí)自我、悅納自我
B:能協(xié)調(diào)與控制情緒
C:意志堅(jiān)定、目標(biāo)明確
D:情緒健康
E:心理特點(diǎn)符合年齡
F:人際關(guān)系和諧
20.你認(rèn)為心理健康重要嗎?（ ）
A:非常重要
B:重要
C:一般重要
D:不重要
21.你認(rèn)為當(dāng)前自己的心理健康情況如何?（ ）
A:非常好
B:好
C:一般
D:不太好
22.你認(rèn)為造成心理健康的最主要原因是:（可多選）（ ）
A:家庭經(jīng)濟(jì)問題
B:夫妻關(guān)系問題
C:孩子教育問題
D:自身心理問題
E:人際關(guān)系問題
F:很復(fù)雜，不清楚
G:其他
23.你對(duì)當(dāng)前的生活感到滿意嗎?（ ）
A:很滿意
B:滿意
C:一般
D:不太滿意
E:完全不滿意
24.你覺得當(dāng)前生活狀況如何? （可多選）（ ）
A:輕松愉快、充滿樂趣
B:雖有壓力，但很充實(shí)
C:得過且過，缺乏激情
D:壓力太大，煩事不斷
E:感到失望
F:不清楚
G:其他
25.您在日常生活中是否感覺壓力很大?
A、經(jīng)常
B、有時(shí)
C、很少
D、從不
26.您日常生活中的壓力來源于?（多選）
A、家庭關(guān)系
B、人際交往
C、經(jīng)濟(jì)狀況
D、工作發(fā)展
E、子女教育
F.其他
27.你在參加社區(qū)矯正過程中是否出現(xiàn)過悲觀失望、自暴自棄等消極情緒?（ ）
A:經(jīng)常出現(xiàn)
B:偶爾出現(xiàn)
C:幾乎沒有出現(xiàn)過
28.對(duì)政府司法部門組織的集體活動(dòng)參與度如何?（ ）
A:積極參加并積極改造反思
B:參加但沒有多少感悟
C:不太樂意參加
29.你是否因擔(dān)心未來就業(yè)與個(gè)人發(fā)展感到憂慮、不安與彷徨?（ ）
A:偶爾
B:經(jīng)常出現(xiàn)
C:從未出現(xiàn)，對(duì)未來充滿信心
D:不清楚
30.你經(jīng)常會(huì)感到郁悶、焦慮或煩躁、情緒低落嗎?（ ）
A:經(jīng)常
B:有時(shí)
C:很少
D:從沒有
30.你對(duì)自己未來的人生有何看法（ ）
A:自信有能力找到好出路
B:一切都會(huì)正常發(fā)展
C:前途未卜、感到悲觀
D:暫時(shí)沒有考慮，走一步算一步
31.你的主要經(jīng)濟(jì)來源是:（可多選）（ ）
A:自己打工、做生意掙錢
B:父母或其他親人給予幫助
C:家里種地收入
D:社會(huì)資助 H:其他
32.您是否在經(jīng)濟(jì)方面的存在壓力?
A、壓力非常大
B、壓力比較大
C、一般
D、壓力不太大
E、沒有壓力
33.你會(huì)因?yàn)樽约悍缸镒员皢?（ ）
A:會(huì)
B:有一點(diǎn)
C:不知道
D:不會(huì)
34.在生活、參加社區(qū)矯正中遇到困難會(huì)常常尋求司法所和其他親人的幫助嗎?（ ）
A:經(jīng)常
B:有時(shí)
C:偶爾
D:從不
35.在社區(qū)矯正期間與他人相處時(shí)是否會(huì)感到拘束?（ ）
A:經(jīng)常會(huì)
B:有時(shí)會(huì)
C:偶爾
D:從不
36.你認(rèn)為自己與人溝通交往時(shí)是否存在障礙?（ ）
A:有很大障礙
B:有時(shí)有障礙
C:比較少
D:無
37.當(dāng)你心理困惑時(shí)會(huì)找心理咨詢機(jī)構(gòu)尋求咨詢嗎? （ ）
A:經(jīng)常
B:有時(shí)
C:偶爾
D:從不
38.你是否參加過有關(guān)的心理健康教育活動(dòng)?（ ）
A:是
B:否
39.你認(rèn)為有心理問題需要找專業(yè)的人員進(jìn)行心理咨詢嗎?（ ）
A:非常需要
B:不需要
C:不清楚
第三部分 影響社區(qū)矯正的效果
40．您認(rèn)為走上歧途的原因? （ ）
A.個(gè)人因素多一些
B.社會(huì)因素多一些
41．您認(rèn)為下列哪些因素是走上歧途的主要原因（可以多選）（ ）
A.法律觀念淡薄
（如不知法，不會(huì)用法律武器維護(hù)自身權(quán)益）
B.道德認(rèn)知偏差（如沒有正確價(jià)值觀、
金錢觀、善惡觀等）
C.心理缺陷（如性格暴躁、好沖動(dòng)、抗挫折能力差、講義氣等）
D.社會(huì)適應(yīng)性差（如無勞動(dòng)技能，就業(yè)能力等）
42．您認(rèn)為下列哪些法制因素能夠提高矯正效果?（可以多選）（ ）
A．對(duì)犯罪事實(shí)、原因以及危害等形成正確認(rèn)識(shí);
B．遵守法律、法規(guī)以及社區(qū)矯正規(guī)章制度，抵制違法違紀(jì)行為;
C．守法意識(shí)強(qiáng)，能夠用法律手段解決問題;
D．自覺接受監(jiān)管、教育以及勞動(dòng);
E．了解公民權(quán)利、義務(wù)內(nèi)容，并自覺履行
43．您認(rèn)為下列哪些心理因素能夠提高矯正效果?（可以多選）（ ）
A．正確認(rèn)識(shí)、評(píng)價(jià)自己和社會(huì);
B．自我控制能力強(qiáng)，能夠抵制沖動(dòng);
C．能夠調(diào)節(jié)、控制情緒情感沖突;
D．具有較強(qiáng)的生活環(huán)境適應(yīng)能力;
E．理性認(rèn)識(shí)挫折，能夠理智對(duì)待并戰(zhàn)勝遇到的挫折
44．您認(rèn)為下列哪些道德因素能夠提高矯正效果?（可以多選）（ ）
A．形成正確道德認(rèn)知，培養(yǎng)正確的金錢觀、是非觀、善惡觀、榮辱觀
B．能夠正確認(rèn)識(shí)自己的言行，并能夠?qū)ψ约旱难孕胸?fù)責(zé)任
C．正確認(rèn)識(shí)并承擔(dān)家庭責(zé)任和社會(huì)責(zé)任
D．具有愛國主義和集體主義觀念;尊重生命，有同情心;行為舉止文明等
E．正確理解并自覺遵守社會(huì)公德
45．您認(rèn)為下列哪些社會(huì)適應(yīng)因素能夠提高矯正效果?（可以多選）（ ）
A．正確認(rèn)識(shí)勞動(dòng)的意義，克服不勞而獲、貪圖享受的錯(cuò)誤觀念
B．擇業(yè)觀念切實(shí)可行，掌握一定的勞動(dòng)和就業(yè)技能
C．能夠以合理性的方式度過閑暇時(shí)間
D．能夠合理管理金錢，形成恰當(dāng)?shù)南M(fèi)觀念，避免不恰當(dāng)?shù)南M(fèi)行為
E．恰當(dāng)?shù)难哉?、舉止，合適的儀表，以及接人待物能力
46．您更喜歡哪些矯正形式或者方法?請寫在下面橫線上:
47.如果再次出現(xiàn)犯罪時(shí)的情景，您會(huì)怎么辦?請寫在下面橫線上:
48.您感覺在您成長過程中，對(duì)您影響最大的階段是（ ）
A小學(xué)階段（12歲前）
B初中階段（12、13~14.15歲）
C高中階段（16歲~18歲）
D青年階段（18歲~30歲）
第四部分 社區(qū)矯正對(duì)象服務(wù)需求調(diào)查
49.您接受過以下哪些社區(qū)矯正服務(wù)?（多選）
A、法律教育類（如法律咨詢、法律常識(shí)普及）
B、心理輔導(dǎo)類（如心理咨詢、意象沙游活動(dòng)）
C、政策宣講類（如國家政策學(xué)習(xí)、時(shí)事政治宣講）
D、社交技巧類（如人際交往技能、職場關(guān)系處理）
E、就業(yè)培訓(xùn)類（如就業(yè)技能培訓(xùn)、應(yīng)聘技巧培訓(xùn)）
F、家庭教育類（如家庭教育講座、親子關(guān)系修復(fù)）
G、陶冶情操類（如書法練習(xí)、音樂鑒賞）
50.您希望提供哪方面的社區(qū)矯正服務(wù)?（多選）
A、法律教育類（如法律咨詢、法律常識(shí)普及）
B、心理輔導(dǎo)類（如心理咨詢、意象沙游活動(dòng)）
C、政策宣講類（如國家政策學(xué)習(xí)、時(shí)事政治宣講）
D、社交技巧類（如人際交往技能、職場關(guān)系處理）
E、就業(yè)培訓(xùn)類（如就業(yè)技能培訓(xùn)、應(yīng)聘技巧培訓(xùn)）
F、家庭教育類（如家庭教育講座、親子關(guān)系修復(fù)）
G、陶冶情操類（如書法練習(xí)、音樂鑒賞）
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