肝硬化患者疾病感知和社會支持對用藥依從性影響研究

1.性別
2.年齡
3.文化程度
4.職業(yè)狀況
5，婚姻狀況
6.居住地 
7.醫(yī)療費用支付方式
8.復(fù)診次數(shù)
9.是否同時服用其它慢性疾病藥物
10.您患有肝硬化的年限（病程）
您是否有時忘記服藥
在過去的2周內(nèi)，是否有1天或幾天您忘記服藥？
治療期間，當您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量？
當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？
昨天您服用藥物了嗎？
當您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時，您是否停止過服藥？
您是否覺得要堅持治療計劃有困難？
您覺得要記起按時按量服藥很難嗎？
在患病后有無疼痛
疼痛和我目前的病有（無）關(guān)
在患病后有無喉嚨痛
喉嚨痛和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無惡心作嘔
2.惡心作嘔和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無呼吸困難
2呼吸困難和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無體重減輕
2.體重減輕和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無疲倦
2.疲倦和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無關(guān)節(jié)僵硬
2.關(guān)節(jié)僵硬和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無眼痛
2.眼痛和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無頭痛
2.頭痛和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無胃部不適
2.胃部不適和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無睡眠問題
2.睡眠問題和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無頭暈
2.頭暈和我目前的病有（無）關(guān)
1.在患病后有無全身乏力
2.全身乏力和我目前的病有（無）關(guān)
1.認為自己的病將在短時間內(nèi)疹愈
1.認為自己的病是永久性而非短時間
1.認為自己的病會拖很長一段時間
1.認為自己的病應(yīng)該很快就會好了
1.認為自己的病會跟著我一輩子，永遠也好不了
1.認為自己的病情況非常嚴重
1.認為自己的病給我的一生，造成嚴重的后果
1.認為自己的病對我的人生沒有太大的影響
1.認為自己的病嚴重影響到別人對我的看法
1.認為自己的病為我?guī)硎殖林氐慕?jīng)濟負擔(dān)
1.認為自己的病給我身邊的人帶來很多困難
1.認為自己的病應(yīng)該有很多方法控制我的病情發(fā)展
1.認為自己的病我的病情好壞取決于我個人行為
1.認為自己的病我的個人因素可以改變整個病程
1.認為自己的病無論我怎么做都影響不了我的病情
1.認為自己的病我認為我有能力改變我的病情
1.認為自己的病不管怎么做，最終對病情都沒有幫助
1.認為自己的病情將隨著時間而有所改善
1.認為自己的病要改善眼前的病情，能做的十分有限
1.認為自己的病目前的治療方法，會有效治療我的病
1.認為自己的病目前治療，可預(yù)防或避免不良后果
1.認為自己的病目前的治療方法，可以控制我的病情
1.認為自己的病已經(jīng)沒有辦法可以改善我的病況了
1.認為自己的病有很多癥狀讓我很不了解
1.認為自己的病對我來說就像迷一樣
1.認為自己的病對我來說，我是一點概念也沒有
1.認為自己的病我實在無法理解我的病
1.認為自己的病所有的病情及變化，我都很了解
1.認為自己的病病況變化很大，似乎每天都有不同
1.認為自己的病癥狀總是反反復(fù)復(fù)、時好時壞
1.認為自己的病完全沒法子預(yù)測
1.認為自己的病我已經(jīng)歷了多次來來回回、時好時壞
1.認為自己的病事實上只要一想到病，我就很憂郁
1.認為自己的病每當想到我的病時，全就感到很淮喪
1.認為自己的病我對自己得了這病非常生氣
1.認為自己的病我一點也不擔(dān)心我的病
1.認為自己的病事實上，得這個病讓我十分惱焦慮
1.認為自己的病其實我心里十分害怕我得的這個病
1.我認為我生病的原因是壓力或煩惱
1.我認為我生病的原因是遺傳(家族性)
1.我認為我生病的原因是細菌或病毒引起
1.我認為我生病的原因是食物或飲食習(xí)慣
1.我認為我生病的原因是純粹個人運氣，可能是我倒霉
1.我認為我生病的原因是過去不良的醫(yī)療結(jié)果
1.我認為我生病的原因是環(huán)境污染
1.我認為我生病的原因是由于我自己的行為所致
1.我認為我生病的原因是我的心態(tài)問題，如，我對人生太悲觀
1.我認為我生病的原因是家庭問題、或過度煩惱所致
1.我認為我生病的原因是工作過勞
1.我認為我生病的原因是由于我的情緒不好，比如說我常感覺沮喪、寂寞、焦慮、或空虛
1.我認為我生病的原因是自然的老化過程
1.我認為我生病的原因是飲酒
1.我認為我生病的原因是抽煙
1.我認為我生病的原因是意外或受傷
1.我認為我生病的原因是因為我個人的性格所致
1.我認為我生病的原因是因為我的免疫力不如從前

最后，在以下空格中，請依次填入三個您認為最可能導(dǎo)致您生病的原因。您可以從以上所列因素中選擇，也可以填入其它您認為最可能的因素。

我認為最有可能使我患病的原因是：

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）
2.近一年來您:（只選一項）
3.您與鄰居:（只選一項）
4.您與同事:（只選一項）
1.從夫妻（戀人）得到的支持和照顧
1.從父母得到的支持和照顧
1.從兒女得到的支持和照顧
1.從兄弟姐妹得到的支持和照顧
1.從其他成員（如嫂子）得到的支持和照顧
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有:
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:
8.您遇到煩惱時的傾訴方式:（只選一項）
9.您遇到煩惱時的求助方式:（只選一項）
10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您:（只選一項）
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