學(xué)生基本情況摸底調(diào)查表

親愛的同學(xué)們： 很高興你加入烏海一中，我們將在這里一起度過溫馨而充實(shí)的高中。為了給大家提供更好的學(xué)習(xí)、生活環(huán)境，更快的了解大家，請(qǐng)大家認(rèn)真填寫相關(guān)內(nèi)容，相關(guān)內(nèi)容班主任將嚴(yán)格保密。（注：帶“*”為必答，不帶為選答）
1. 姓名：
2. 性別：
3. 出生日期：
4. 民族
5. 身份證號(hào)
6. 戶籍所在地（按照戶口本填寫）：
7. 家庭現(xiàn)住址（具體到門牌號(hào)）：
8. 籍貫：（按照戶口本填寫）
9. 戶籍變動(dòng)情況（以戶口本上戶籍變動(dòng)記錄為準(zhǔn)）
10. 戶籍變動(dòng)詳細(xì)情況
11. 血型
12. 初中畢業(yè)學(xué)校：
13. 選科分班前所在班級(jí)
14. 是否為共青團(tuán)員：
15. 是否獲得高中軍訓(xùn)標(biāo)兵
16. 是否參加學(xué)生會(huì)、學(xué)生團(tuán)委等組織，社團(tuán)不算（可多選）
17. 在學(xué)生組織主要負(fù)責(zé)：
18. 是否體育、藝術(shù)特長(zhǎng)生（以參加學(xué)校體育、藝術(shù)專業(yè)訓(xùn)練為準(zhǔn)）
19. 藝術(shù)、體育特長(zhǎng)生類別
20. 住宿及上下學(xué)交通工具情況
21. 申請(qǐng)走讀原因
22. 走讀生交通工具情況（可多選）
23. 目前身高（cm）
24. 愛好：（喜歡什么，可多選）
25. 特長(zhǎng)：（擅長(zhǎng)什么，可多選）
26. 父親姓名：
27. 父親文化程度：
請(qǐng)選擇
28. 父親聯(lián)系電話：
29. 母親姓名：
30. 母親文化程度：
請(qǐng)選擇
31. 母親聯(lián)系電話：
32. 家庭是否有其他成員（如姐姐妹妹、哥哥弟弟）：
33. 家庭其他成員是你的：（可多選）
34. 家庭其他成員文化程度：（寫其中一個(gè)）
請(qǐng)選擇
35. 家庭其他成員聯(lián)系電話：
36. 若建立家長(zhǎng)群，你希望聯(lián)系你的
37. 理想大學(xué)及專業(yè)：（如清華大學(xué)軟件工程等）
38. 優(yōu)勢(shì)學(xué)科（可多選）
39. 薄弱學(xué)科（可多選）
40. 最喜歡的學(xué)科（可多選）
41. 是否已參加學(xué)校的學(xué)科奧賽培訓(xùn)
42. 已參加的學(xué)科競(jìng)賽科目（可多選）
43. 是否在上高中前參加過課外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的初高銜接班？
44. 目前是否利用周六下午和周日上午在校外補(bǔ)習(xí)高考考試科目？
45. 若在補(bǔ)課，補(bǔ)課科目是（可多選）
46. 是否準(zhǔn)備放棄英語，轉(zhuǎn)學(xué)日語
47. 最近一次英語考試成績(jī)（格式要求：成績(jī)/滿分，如62/150）
48. 曾擔(dān)任過的班級(jí)職務(wù)（可多選，初中和高中階段都算）
49. 新班級(jí)希望擔(dān)任的班級(jí)職務(wù)（可多選）
50. 對(duì)新班級(jí)的建議（可多選，選項(xiàng)后填空即可）
51. 學(xué)習(xí)態(tài)度和方法是否需要幫助，如需要請(qǐng)說明：（可多選，選項(xiàng)后填空即可）
52. 是否計(jì)劃申請(qǐng)貧困助學(xué)金：
53. 高中階段選科分班前班主任是否批準(zhǔn)助學(xué)金申請(qǐng)？
54. 是否為建檔立卡貧困戶：
55. 是否為低保戶：
56. 父母是否離異
57. 若父母離異，目前跟哪一方一起生活
58. 是否為單親家庭：
59. 若為單親家庭，目前跟哪一方一起生活
60. 致貧原因（需具體說明）：
61. 家庭人口：
62. 家庭收入來源：
63. 家庭年收入（以萬為單位）：
64. 是否有疾病、過敏等：（含抑郁、焦慮等心理疾病病史）
65. 若是請(qǐng)說明注意事項(xiàng)：
66. 對(duì)于住校，你的看法是：
67. 對(duì)于住校，你的滿意程度如何
68. 對(duì)于住校，以下說法更適合你的有（14組說法每個(gè)都是二選一）：
69. 住宿期間睡眠質(zhì)量
70. 影響睡眠的因素有（可多選）
71. 高中階段是否存在學(xué)生欺凌
72. 宿舍內(nèi)的床鋪舒適程度
73. 桌椅使用體驗(yàn)
74. 宿舍及樓道照明條件
75. 宿舍晾衣架使用體驗(yàn)
76. 宿舍獨(dú)立衛(wèi)生間使用體驗(yàn)
77. 樓道公共衛(wèi)生間使用體驗(yàn)
78. 宿舍內(nèi)獨(dú)立浴室使用體驗(yàn)
79. 樓道公共浴室使用體驗(yàn)
80. 樓道公共洗衣機(jī)使用體驗(yàn)
81. 宿舍公共飲水機(jī)使用體驗(yàn)
82. 宿舍內(nèi)的通風(fēng)狀況
83. 宿舍樓內(nèi)公共區(qū)域衛(wèi)生狀況（樓道、公共衛(wèi)生間等）
84. 宿舍內(nèi)部非公共區(qū)域衛(wèi)生狀況（本宿舍內(nèi)部）
85. 宿舍內(nèi)老鼠、蟑螂等蟲害問題是否存在（分?jǐn)?shù)高表示不存在，分?jǐn)?shù)低表示存在）
86. 宿舍休息時(shí)間噪音水平（分?jǐn)?shù)高表示安靜，分?jǐn)?shù)低表示吵鬧）
87. 住宿是否有充足的儲(chǔ)物空間（分?jǐn)?shù)高表示充足，分?jǐn)?shù)低表示不充足）
88. 宿舍維修及時(shí)程度（分?jǐn)?shù)高表示及時(shí)，分?jǐn)?shù)低表示不及時(shí)）
89. 宿舍管理人員服務(wù)態(tài)度（分?jǐn)?shù)高表示態(tài)度良好，分?jǐn)?shù)低表示態(tài)度較差）
90. 宿舍管理嚴(yán)格程度（分?jǐn)?shù)高表示嚴(yán)格，分?jǐn)?shù)低表示松散）
91. 宿舍內(nèi)個(gè)人物品安全程度（指不被盜竊等，分?jǐn)?shù)高表示安全，分?jǐn)?shù)低表示不安全）
92. 宿舍作息時(shí)間安排合理程度（分?jǐn)?shù)高表示合理，分?jǐn)?shù)低表示不合理）
93. 宿舍內(nèi)學(xué)習(xí)氛圍是否良好（分?jǐn)?shù)高表示良好，分?jǐn)?shù)低表示不好）
94. 對(duì)于宿舍環(huán)境、宿舍管理你有何建議：
95. 你覺得自己的優(yōu)點(diǎn)是：
96. 你覺得自己需要改正的習(xí)慣是：
97. 你的近期奮斗目標(biāo)（學(xué)習(xí)或者生活目標(biāo)均可）：
98. 其他建議（若有）：
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