肺氣虛寒型過敏性鼻炎患者病情程度調(diào)查表

1. 您的姓名：
2. 您的性別：
3. 您的病程：
第一部分 視覺評(píng)分量表（VAS評(píng)分）
4. 請(qǐng)問最近一個(gè)星期以來，您的變應(yīng)性鼻炎癥狀發(fā)作程度？（請(qǐng)您將目前變應(yīng)性鼻炎癥狀對(duì)您的影響評(píng)分標(biāo)記在下圖）
視覺模擬評(píng)分說明：0=毫無影響，10=嚴(yán)重影響，請(qǐng)?jiān)?-10內(nèi)選擇一個(gè)分?jǐn)?shù)代表目前鼻炎癥狀對(duì)您的影響程度
鼻塞
0
10
鼻癢
0
10
流鼻涕
0
10
噴嚏
0
10
第二部分 TNSS-總體鼻部癥狀評(píng)分表（請(qǐng)回答5-8題）
5. 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（每天打噴嚏的個(gè)數(shù)）無：0分；每天1-2個(gè)：1分；每天3-4個(gè)：2分；每天5個(gè)以上：3分。
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
噴嚏
6. 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（流涕嚴(yán)重程度） 無：0分；輕度，僅流至前鼻孔：1分；中度，流至前鼻孔和后鼻孔(鼻涕倒流至口咽)2分；重度，癥狀嚴(yán)重，難以忍受；影響生活及睡眠：3分。
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
鼻涕
7. 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：（鼻塞嚴(yán)重程度）無：0分；輕微,易于耐受：1分；單側(cè)鼻塞,令人厭煩,但可以忍受：2分；雙側(cè)鼻塞(或雙側(cè)交替鼻塞)，難以忍受,影響生活及睡眼：3分。
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
鼻塞
8. 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(鼻眼瘙癢嚴(yán)重程度） 0分：無；有以下部位瘙癢各加1分
  • 0分
  • 1分
鼻癢
口腔上顎部/耳部癢
眼癢/眼睛紅/流淚
第三部分 鼻伴隨癥狀總分量表（TNNSS)（請(qǐng)回答第9題）
9. 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：(鼻眼瘙癢嚴(yán)重程度） 0分：無；有以下部位瘙癢各加1分
  • 0分
  • 1分
鼻涕從咽部流過
流淚
鼻或眼部瘙癢
頭痛
耳癢
咽癢咳嗽
嗅覺減退
第四部分 鼻結(jié)膜生存質(zhì)量調(diào)查（MiniRQLQ）量表（請(qǐng)回答第10-13題）
10. 活動(dòng)受限（請(qǐng)根據(jù)您最近一個(gè)星期因您的鼻/眼睛癥狀而被以下問題所困擾的程度進(jìn)行打分)
工作和生活日常：例如您的鼻炎癥狀對(duì)您工作和在家常做的事的影響
休閑活動(dòng)：例如與家人和朋友的活動(dòng)，與小孩子或?qū)櫸锿嬉?，逛街，愛好?/span>
睡眠：您最近一個(gè)星期多大程度上被鼻/眼睛癥狀困擾而影響睡眼
  • 無影響
  • 幾乎無影響
  • 有點(diǎn)影響
  • 中度影響
  • 影響較大
  • 非常影響
  • 影響極大
日?；顒?dòng)
休閑活動(dòng)
睡眠
需要擦柔鼻/眼
需要反復(fù)擦鼻涕
11. 鼻部癥狀(請(qǐng)問最近一個(gè)星期以來，您在多大程度上因以下精神情緒等問題而困擾）
  • 無影響
  • 幾乎無影響
  • 有點(diǎn)影響
  • 中度影響
  • 影響較大
  • 非常影響
  • 影響極大
噴嚏
鼻塞
流鼻涕
12. 眼部癥狀(請(qǐng)問最近一個(gè)星期以來，您在多大程度上因以下精神情緒等問題而困擾）
  • 無影響
  • 幾乎無影響
  • 有點(diǎn)影響
  • 中度影響
  • 影響較大
  • 非常影響
  • 影響極大
眼癢
眼痛
流淚
13. 其他癥狀(請(qǐng)問最近一個(gè)星期以來，您在多大程度上因以下精神情緒等問題而困擾）
  • 無影響
  • 幾乎無影響
  • 有點(diǎn)影響
  • 中度影響
  • 影響較大
  • 非常影響
  • 影響極大
疲勞
口渴
易怒
第五部分 中醫(yī)證候評(píng)分量表（請(qǐng)回答第14題）
14. 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常：0分，輕度（偶爾）：1分，中度（經(jīng)常）：2分，重度（頻繁）：3分。
  • 0分
  • 1分
  • 2分
  • 3分
鼻塞
鼻癢
噴嚏
清涕
畏風(fēng)怕冷
面色蒼白
神疲氣短
鼻黏膜蒼白
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