居民咀嚼檳榔情況及口腔健康知識(shí)與行為調(diào)查問(wèn)卷

一、基本信息

1. 性別:

男女

2. 年齡:

18歲以下19-30歲31-45歲46-60歲60歲以上

3. 職業(yè):

學(xué)生企業(yè)員工自由職業(yè)者公務(wù)員/事業(yè)單位農(nóng)民退休人員其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）

4. 學(xué)歷

初中及以下高中/中專(zhuān)大專(zhuān)本科碩士及以上

5. 您目前是否有咀嚼檳榔的習(xí)慣?

是，每天偶爾曾有，現(xiàn)已戒除從未

二、咀嚼檳榔習(xí)慣（僅針對(duì)有咀嚼檳榔習(xí)慣者,如選擇“從未”，則跳過(guò)此部分）

6. 您開(kāi)始咀嚼檳榔的年齡是?__________歲

7. 您每天大約咀嚼多少檳榔?

少量（1-5個(gè)）中量（6-10個(gè)）大量（10個(gè)以上）

8. 您通常在什么情況下咀嚼檳榔?（可多選）

社交場(chǎng)合工作時(shí)休閑時(shí)特定時(shí)間段（如飯后、睡前）其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）

9. 您是否嘗試過(guò)戒除檳榔?

是，成功戒除是，但失敗了否，從未嘗試

三、口腔健康知識(shí)與行為

10. 您多久進(jìn)行一次口腔自我檢查?

每天每周每月很少或從不

11. 您多久看一次口腔科醫(yī)生?

每年至少一次牙齒有問(wèn)題時(shí)很少或從不

12. 您有口腔白斑或者紅斑嗎?

是否不確定

13. 當(dāng)口腔潰瘍持續(xù)不愈合時(shí)，您認(rèn)為多久后應(yīng)該考慮就醫(yī)?（請(qǐng)選擇一個(gè)時(shí)間點(diǎn)）

超過(guò)一周超過(guò)兩周超過(guò)一個(gè)月出現(xiàn)劇烈疼痛或其他癥狀時(shí)總是立即就醫(yī)，不論時(shí)間長(zhǎng)短其他，請(qǐng)說(shuō)明:

14. 您是否知道長(zhǎng)期咀嚼檳榔可能增加患口腔癌的風(fēng)險(xiǎn)?

是否不確定

15. 您是否了解以下哪些口腔癌的相關(guān)知識(shí)?（可多選）

口腔癌的好發(fā)部位口腔癌的早期癥狀口腔癌的預(yù)防措施口腔癌的治療方法口腔癌的死亡率其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）

16. 如果您發(fā)現(xiàn)自己有口腔癌的可疑癥狀（如長(zhǎng)期不愈的口腔潰瘍、口腔黏膜白斑等），您會(huì)如何處理?

立即就醫(yī)觀察一段時(shí)間再看自己買(mǎi)藥治療不予理會(huì)

17. 您認(rèn)為以下哪些因素可能增加患口腔癌的風(fēng)險(xiǎn)?（可多選）

吸煙飲酒嚼檳榔不良口腔衛(wèi)生遺傳因素其他（請(qǐng)具體說(shuō)明）

三、意見(jiàn)與建議

18. 您認(rèn)為社區(qū)或政府應(yīng)該采取哪些措施來(lái)減少檳榔的消費(fèi)和降低口腔癌的風(fēng)險(xiǎn)?（開(kāi)放性問(wèn)題）

19. 您還有哪些關(guān)于口腔健康或檳榔消費(fèi)的建議或問(wèn)題想要分享或提出?（開(kāi)放性問(wèn)題）

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