家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問卷
現(xiàn)學(xué)院啟動山東省困難生認(rèn)定工作,需要和家長了解相關(guān)情況,問卷是以學(xué)生的角度進(jìn)行填寫。請家長如實(shí)填寫,謝謝配合。
1.學(xué)生姓名
2.父母長期居住地所屬縣區(qū)
農(nóng)村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)
縣城
城市(含開發(fā)區(qū))
3.生源地所屬地區(qū)(指父母戶籍所在地)
內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏和新疆
河北、山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南和海南
遼寧、山東、福建、天津、江蘇、浙江、廣東、北京和上海
4.戶籍所在縣區(qū)
全國11個原集中連片特殊困難地區(qū)貧困縣
山東省財(cái)政直接管理縣
其他地區(qū)
5.父親狀況
失蹤(聯(lián))或去世、喪失勞動能力等原因無法就業(yè)
務(wù)農(nóng)(不含農(nóng)村種植戶或養(yǎng)殖戶)
進(jìn)城務(wù)工人員
有穩(wěn)定固定的工作或個體經(jīng)營戶(擁有1-10名員工)
6.母親狀況
失蹤(聯(lián))或去世、喪失勞動能力等原因無法就業(yè)
務(wù)農(nóng)(不含農(nóng)村種植戶或養(yǎng)殖戶)
進(jìn)城務(wù)工人員
有穩(wěn)定固定的工作或個體經(jīng)營戶(擁有1-10名員工)
7.除父母親之外其他家庭成員勞動能力
其他成員均無勞動能力
其他家庭成員中部分有勞動能力
無其他成員,或有其他成員且全部成員均有勞動能力
8.家庭成員上學(xué)人數(shù)
除本人外,家中另有2人(含)以上在校生,且1人及以上在普通高中(含)以上就讀
除本人外,家中另有1人在普通高中以上就讀
除本人外,家中另有1人及以上在義務(wù)段學(xué)校、中職學(xué)?;蛴變簣@就讀
僅學(xué)生本人在大學(xué)學(xué)習(xí)
9.近兩年內(nèi)醫(yī)療支出
學(xué)生本人、父母患重大疾病,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自費(fèi)5萬以上
學(xué)生本人、父母患重大疾病,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自費(fèi)3-5萬
學(xué)生本人、父母患病,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自費(fèi)1-3萬學(xué)生本人、父母患病,自費(fèi)5000元及以上
學(xué)生本人、父母醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后自費(fèi)5000元及以下
10.兄弟姐妹健康狀況(學(xué)生本人除外)
有患有嚴(yán)重疾病需要長期治療,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在3萬元以上
有患有比較嚴(yán)重疾病需要長期治療,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在1萬元至3萬元
有患有一般疾病需長期治療,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以下
健康或無兄弟姐妹
11.祖父母及外祖父母贍養(yǎng)情況
獨(dú)立贍養(yǎng)2人及以上,由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在3萬元以上
共同贍養(yǎng)2人及以上或獨(dú)立贍養(yǎng)1人
共同贍養(yǎng)1人
無
12.祖父母及外祖父母健康狀況
有患有嚴(yán)重疾病需要長期治療,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在3萬元以上
有患有比較嚴(yán)重疾病需要長期治療,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在1萬元至3萬元
有患有一般疾病需長期治療,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以上
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷后由父母承擔(dān)的年醫(yī)療費(fèi)用在5000元以下
健康或無贍養(yǎng)情況
13.不動產(chǎn)擁有情況(不動產(chǎn)擁有人指本人或家庭)
無房、靠租賃房居住
城市,自有房產(chǎn)共1套,面積90平方以下
城市,自有房產(chǎn)共1套,面積90平方以上
農(nóng)村(鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下)土木或磚混結(jié)構(gòu)平房,房產(chǎn)共1處
城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)適用房兩套及以上商品房、自建兩層及以上樓房
14.家庭負(fù)債情況(不含房貸、車貸等改善型、投資型貸款或借款)
負(fù)債總額10萬以上(截至認(rèn)定時未償還額度,下同)
負(fù)債總額5萬至10萬
負(fù)債總額不足5萬無負(fù)債
15.家庭人均月收入情況
為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的1.5倍
為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的2倍
為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的2.5倍
為家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的3倍
高于家庭所在地居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的3倍
16.家庭擁有交通工具情況(僅指本人或父母名下?lián)碛薪煌üぞ?,如擁有多樣者,選價值較高項(xiàng))
僅有電動自行車等日常交通工具
5萬以下代步型交通工具
5-10萬保障型交通工具
10萬以上消費(fèi)型交通工具
17.每年學(xué)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
12000元以上(含)
8000元(含)以上12000元以下
5000元(含)以上8000元以下
5000元以下
18.所用手機(jī)購買價格
1000元以下
1000-1500元
1500-2000元
2000-3000元
3000元以上
19.除手機(jī)、專業(yè)學(xué)習(xí)必須的電子設(shè)備外,在校所有電子產(chǎn)品總價值
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-8000元
8000元以上
20.月均生活用餐消費(fèi)情況
600元以下
600-700元
700-800元
800-900元
900-1000元
1000元以上
21.月均通訊費(fèi)用情況
20-50元
50-100元
100元以上
22.月均形象消費(fèi)情況
50元以下
50-100元
100-300元
300-500元
500元以上
23.月均零花錢或娛樂消費(fèi)情況
50元以下
50-100元
100-200元
200-300元
300-400元
400元以上
24.家庭遭受的突發(fā)狀況(截至認(rèn)定前兩年內(nèi))
家庭遭受較重自然災(zāi)害或家庭突發(fā)變故,造成財(cái)產(chǎn)損失,導(dǎo)致家庭成員出現(xiàn)傷殘、意外死亡、失蹤
家庭遭受較重自然災(zāi)害或家庭突發(fā)性變故,影響家庭收入造成財(cái)產(chǎn)損失
家庭遭受一般自然災(zāi)害或家庭突發(fā)性變故,影響家庭收入
未遭遇自然災(zāi)害或其它突發(fā)事故
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