太原市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷

您好，為了解太原市老年人社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求及影響因素，現(xiàn)面向太原市60歲及以上居民進(jìn)行有關(guān)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求調(diào)查。本次調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，問卷采用匿名方式，不會(huì)泄露您的個(gè)人信息，希望您按照真實(shí)情況填寫，您的真實(shí)填寫對于本研究過程與結(jié)果非常重要，非常感謝您的支持與配合！祝您生活順意，身體健康！

一、個(gè)人基本情況

1. 您的性別:

A.男B.女

2. 您的年齡:

A.60-65歲B.66-70歲C.71-75歲D.76歲及以上

3. 您的受教育程度:

A.小學(xué)及以下B.初中C.高中D.大專及以上

4. 您的子女?dāng)?shù)量:

A.0個(gè)B.1個(gè)C.2個(gè)D.3個(gè)及3個(gè)以上

5. 您與子女的關(guān)系如何:

A.非常好，經(jīng)常探望B.很好，空余時(shí)間探望C.一般，電話聯(lián)系D.比較差，聯(lián)系較少

6. 您目前的居住狀況:

A.與配偶居住B.與子女居住C.獨(dú)居D.其他

7. 您退休前從事的職業(yè):

A.政府機(jī)關(guān)及事業(yè)單位工作人員B.企業(yè)職工C.私營業(yè)主D.務(wù)農(nóng)

8. 您的月收入:

A.2000元以下B.2000-3000元C.3000-4000元D.4000元以上

9. 您目前的經(jīng)濟(jì)狀況能滿足您正常的生活需求嗎?

A.完全可以B.基本可以C.不能滿足

二、健康狀況

10. 您在生活中的自理能力:

A.完全自理B.部分不能自理C.不能自理

11. 是否患有慢性?。ㄈ?高血壓、高血糖、腦梗等疾?。?

A.是B.否

12. 您是否有孤獨(dú)感?

A.從未B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

13. 您在生活中出現(xiàn)過抑郁的情況嗎?

A.從未B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

14. 您一年的的平均醫(yī)藥支出為多少?

A.1000元以下B.1000-3000 元C.3000-5000元D.5000元及以上

三、參與狀況

15. 您參與社會(huì)活動(dòng)的頻率:

A.從不B.很少C.有時(shí)D.經(jīng)常

16. 如果您有能力，您是否愿意給周圍的老人提供幫助?

A.是B.否

17. 您愿意選擇的養(yǎng)老方式是:

A.家庭養(yǎng)老B.社區(qū)居家養(yǎng)老C.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

18. 您了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)嗎?

A.沒聽說過B.聽說過，但不熟悉C.比較了解D.非常了解

19. 您是否需要社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)?

A.是B.否

20. 您能夠接受的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是?

A.200元/月以下B.200-500元/月C.500-1000元/月D.1000元/月以上

四、保障狀況

21. 您是否有養(yǎng)老保險(xiǎn):

A.是B.否

22. 您是否有醫(yī)療保險(xiǎn):

A.是B.否

23. 您是否有離、退休金:

A.是B.否

24. 您的收入主要來源是:

A.退休金B.兒女供養(yǎng)C.個(gè)人勞動(dòng)收入D.其他

五、需求狀況

25.

如果為您提供下面的居家養(yǎng)老服務(wù)，您的需求程度：

非常不需要
較不需要
一般
比較需要
非常需要

起居照顧

送餐服務(wù)

保潔清理

家庭維修

陪同就醫(yī)

定期體檢

上門護(hù)理

應(yīng)急服務(wù)

聊天解悶

文娛活動(dòng)

心理疏導(dǎo)

填寫完畢，感謝您的配合！

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