一般資料調(diào)查問(wèn)卷

住院號(hào)

手術(shù)方式

1.年齡:

60-74歲75-90歲>90歲

2.性別:

男女

3.BMI:

<18.5kg/m218.5-24kg/m2>24kg/m2

4.文化程度:

文盲小學(xué)初中中專(zhuān)高中大專(zhuān)本科及以上

5.經(jīng)濟(jì)狀況(年收入):

<1萬(wàn)1-3萬(wàn)3-8萬(wàn)8-15萬(wàn)>15萬(wàn)

6.運(yùn)動(dòng)鍛煉情況:

無(wú)1-2次/周≥3次/周

7.吸煙史:

有無(wú)

持續(xù)時(shí)間:

<5年5-10年>10年

每日吸煙量:

8.飲酒史:

有無(wú)

持續(xù)時(shí)間:

<5年5-10年>10年

每日飲酒量:

9.是否長(zhǎng)期存在:

入睡困難早醒頻醒嗜睡失眠睡眠呼吸暫停無(wú)

10.共病情況:

高血壓高血脂糖尿病冠心病其他請(qǐng)說(shuō)明無(wú)

11.非獨(dú)立性功能狀態(tài)（部分或完全依賴(lài)）

有無(wú)

12.糖尿病

有無(wú)

13.充血性心力衰竭病史

有無(wú)

14.術(shù)前30天COPD病史或近期患有肺炎

有無(wú)

15.需要藥物治療的高血壓

有無(wú)

衰弱分組

衰弱組非衰弱組

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