社區(qū)老年人心理健康問卷調(diào)查
一、基本信息
1.您的性別
男
女
2.您的年齡
50-60歲
61-70歲
71-80歲
80-90歲及以上
3.您的文化程度
小學(xué)及以下
初中
高中或中職
大專
本科及以上
4.您的收入來源
勞動收獲
退休金
子女親屬供給
其他
5.您的婚姻狀態(tài)
已婚
未婚
離異
喪偶
6.您的子女個數(shù)
兒子
女兒
一男一女
無
7.您的居住情況
與子女居住
夫妻居住
獨居
養(yǎng)老院或福利院
8.患慢性病情況
1種
2種
3種
4種以上
無
9您有哪些興趣愛好
書法
養(yǎng)花,養(yǎng)魚
下棋
看書
跳舞
跑步
練太極
無興趣愛好
其他
10您與鄰居的關(guān)系如何
非常不融洽
不太融洽
一般
比較融洽
非常融洽
11您對您現(xiàn)在的生活滿意嗎
非常不滿意
比較不滿意
一般
比較滿意
非常滿意
12.您的睡眠質(zhì)量如何
非常不好
比較困難
一般
比較好
非常好
13.您是否會時常為生活一些瑣事感到煩躁不安
完全不符合
有點兒不符合
一般
有點兒符合
完全符合
14.您是否感到別人不理解您
完全不符合
有點兒不符合
一般
有點兒符合
完全符合
15.您自認(rèn)為的心理健康程度
非常不好
比較不好
一般
比較好
非常好
二、老年人心理健康量表
1 我住往會為一點小事而情緒玻動。
是
否
2 我喜歡將心事壓在心里,不表現(xiàn)出來,但又忘不了。
是
否
3 我是個快樂的人。
是
否
4 我常為一些事?lián)?、憂慮。
是
否
5 當(dāng)我遇到熟人時,常常記得起對方的名字。
是
否
6 我的記憶力大不如以前了。
是
否
7 在困難環(huán)境中,我通常無法保持樂觀情緒。
是
否
8 我喜歡結(jié)交朋友。
是
否
9 我的情緒容易變化、波動。
是
否
10. 大家認(rèn)為我是一個愿意幫助別人的熱心人。
是
否
11 我通常不在意別人對我的態(tài)度。
是
否
12 別人覺得我常常有點糊涂。
是
否
13 無論事情有多么糟,我總是努力往好處想。
是
否
14我常常感到自己不如別人。
是
否
15我時常感到悲觀、失望。
是
否
16我有能力對付各種困難。
是
否
17我常為一些小事發(fā)脾氣。
是
否
18我不能很快適應(yīng)新環(huán)境。
是
否
19我做事時通常不受情緒干擾。
是
否
20如果我遇到困難或麻煩,就會立即求助于人,或找人訴說。
是
否
21 我不能盡快忘掉不愉快的事。
是
否
22 我能經(jīng)受得住挫折和打擊,很快振作起來。
是
否
23我樂于參加各種集體活動。
是
否
24我很少緊張、焦慮。
是
否
25 當(dāng)生活中遇到重要問題時,我能較好地解決。
是
否
26 一般人相比,我的朋友是少了些。
是
否
27 我現(xiàn)在學(xué)習(xí)新東西的能力和從前差不多。
是
否
28我不能從容應(yīng)對各種事情。
是
否
29 別人認(rèn)為我很合群。
是
否
30生活是復(fù)雜多變的,我不知如何去對付。
是
否
31 我與別人交往,很難敞開心懷。
是
否
32 我的腦子和以前一樣好使。
是
否
33 我現(xiàn)在常常提筆忘字。
是
否
34我很難與別人保持親密的關(guān)系。
是
否
35 我像過去一樣,能很好地思考問題。
是
否
36 一旦出現(xiàn)緊急情況,我不知怎么辦好 。
是
否
37我能根據(jù)實際情況來解決問題。
是
否
38我越來越感到力不從心。
是
否
39我感到生活中充滿樂趣。
是
否
40在需要當(dāng)機立斷時,我總是緊張激動,不能冷靜處理 。
是
否
41 我與人交往自如,很容易“自來熟” 。
是
否
42在與人交往中,我常常體驗到溫暖和真誠。
是
否
43 我常常感到精神壓力很大。
是
否
44遇到緊急情況時,我不能保持鎮(zhèn)靜 。
是
否
45當(dāng)我受到較大精神刺激時,不能很快平靜下來。
是
否
46我喜歡主動與人聊天。
是
否
47 當(dāng)苦惱時,我喜歡 個人獨處,不愿找人訴說。
是
否
48 我不在乎別人對我有什么看法。
是
否
49對日常生活中的問題,我能較好地解決(如:米購、打電話等)。
是
否
50 當(dāng)我發(fā)現(xiàn)自己快要發(fā)火了,就竭力使自己平靜下來。
是
否
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