2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)后康復(fù)中心患者尿失禁情況調(diào)查問卷
對于下面每一個問題，請結(jié)合自身和實(shí)際情況，回答每一個問題，并選擇最合適的選項。
您的姓名：
尿失禁診斷問卷
1.當(dāng)您咳嗽或打噴嚏時，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
從來沒有
很少有
有時有
經(jīng)常有
大部分情況都有
總有
2.當(dāng)您彎腰、蹲下、提舉東西時，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
從來沒有
很少有
有時有
經(jīng)常有
大部分情況都有
總有
3.當(dāng)您快步走、慢跑、或運(yùn)動時，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰或護(hù)墊或內(nèi)褲？
從來沒有
很少有
有時有
經(jīng)常有
大部分情況都有
總有
4.當(dāng)您入廁后，正在脫褲想小便之前，是否有漏尿現(xiàn)象（即使只是一小滴），漏尿可弄濕外陰，或護(hù)墊，或內(nèi)褲?
從來沒有
很少有
有時有
經(jīng)常有
大部分情況都有
總有
5.您是否產(chǎn)生過強(qiáng)烈的急需排尿的不適感，有來不及入廁排尿就漏尿（即使只是一小滴）或弄濕外陰的現(xiàn)象?
從來沒有
很少有
有時有
經(jīng)常有
大部分情況都有
總有
6.您一旦有突然而強(qiáng)烈的小便愿望，就必須馬上入廁小便?
從來沒有
很少有
有時有
經(jīng)常有
大部分情況都有
總有
國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICI-Q-LF）
許多病人時常漏尿，該表將用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對患者的影響程度。仔細(xì)回想你近四周來的癥狀，盡可能回答以下問題。第一部分:尿失禁及其嚴(yán)重程度
當(dāng)回答以下問題時，請回想近四周來相關(guān)癥狀的平均感受
2a. 您經(jīng)常漏尿嗎?（請用標(biāo)注一最符合的答案）
從來沒有
大約每周一次或更少
每周2~3次
大約每天一次
大約每天數(shù)次
總是
2b. 對您來說這問題有多嚴(yán)重?
請圈出其中一個數(shù)字（0表示無任何問題而10表示問題極為嚴(yán)重）
無任何問題
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
3.何時出現(xiàn)漏尿?（請用標(biāo)注所有符合情況的答案）
從不—尿液無漏出
在能達(dá)到廁所之前
當(dāng)咳嗽或打噴嚏時
當(dāng)睡覺之時
當(dāng)進(jìn)行體力活動或鍛煉之時
當(dāng)你完成如廁而穿戴之時
無原因
總是在漏尿
有時尿失禁患者不得不墊帶一些衛(wèi)生巾、布片和衛(wèi)生紙用以保護(hù)，如您有這類情況，請回答以下問題:
4a. 在過去的四周內(nèi)您是否用過任何保護(hù)措施?（請用標(biāo)注最符合情況的答案）
從來沒有（直接回答問題5）
有些時間
多數(shù)時間
總是
4b. 過去四周內(nèi)如您曾采取保護(hù)措施，請問采用哪一種?（請用標(biāo)注所有符合情況的答案）
衛(wèi)生紙或布片
小衛(wèi)生巾或內(nèi)褲襯墊
專用尿失禁褲/專用衛(wèi)生巾/其他尿墊
其他物品-請表述所用物品為:
4c. 每天需要更換保護(hù)護(hù)墊多少次?（請用標(biāo)注最符合情況的答案）
從來沒有
1~2次
3~5次
6次或以上
我們需要了解您自己估計的漏尿量
5a. 您通常漏尿量有多少（無論是否帶有護(hù)墊）?（請用標(biāo)注其中一答案）
無
少量
中等量
大量
5b. 近四周內(nèi)漏尿量最嚴(yán)重的一次有多少?（請用標(biāo)注其中一答案）
無
少量
中等量
大量
第二部分:日常生活
請認(rèn)真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題
6．漏尿?qū)δ募覄?wù)勞動有多大影響（如家務(wù)，自理活動，舉重物）
無
有點(diǎn)
中等
明顯
7．漏尿?qū)δ膽敉饣顒佑卸啻笥绊懀ㄈ缳徫铮L友，看電影）
無
有點(diǎn)
中等
明顯
8．漏尿?qū)δ墓ぷ饔卸啻笥绊?
無
有點(diǎn)
中等
明顯
9．漏尿?qū)δ幕顒佑卸啻笥绊懀ㄈ缟⒉?，和孩子玩耍，跑步，鍛煉?/legend>
無
有點(diǎn)
中等
明顯
10．當(dāng)你處于一個不熟悉的環(huán)境時是否擔(dān)心廁所所在位置?
無
有點(diǎn)
中等
非常
11．您是否因擔(dān)心漏尿而減少飲水量?
從不
偶爾（小于三分之一時間）
時常（三分之一到三分之二時間）
多數(shù)時候（多于三分之二時間）
總是
12．您是否因?yàn)槁┠蚨苊饴糜危ㄈ缧≤?，公交車和長途汽車）?
無
有時
時常
總是
13．在近四周內(nèi)，您感覺漏尿?qū)δ愕纳钣卸啻蟮挠绊?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極嚴(yán)重
14．總的來說，漏尿癥狀對您的日常生活有多大影響?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極嚴(yán)重
15．在近四周內(nèi)，您如果評價您的生活質(zhì)量?
最差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
最佳
第三部分 性生活問題
請認(rèn)真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題
16．您是否有陰道疼痛或不適?
無
有點(diǎn)
中等
嚴(yán)重
17．您目前有性生活嗎?
有
無，因?yàn)槲矣新┠?/label>
無，因?yàn)槠渌?/label>
18．您同房時是否感到疼痛?
無
有點(diǎn)
中等
嚴(yán)重
19．您同房時是否有漏尿?
無
有點(diǎn)
中等
嚴(yán)重
20．在近四周內(nèi)，您感覺漏尿?qū)δ男陨钇茐挠卸啻?請在0（無）~10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極嚴(yán)重
第四部分 情緒方面
請認(rèn)真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題
21．漏尿癥狀是否使您感到抑郁?
無
是，有一點(diǎn)
是，中等
是，很嚴(yán)重
22．漏尿癥狀是否使您感到很焦慮或神經(jīng)緊張?
無
是，有一點(diǎn)
是，中等
是，很嚴(yán)重
23．漏尿癥狀是否使您感到沮喪?
無
是，有一點(diǎn)
是，中等
是，很嚴(yán)重
24．由于漏尿您曾否感到難堪?
無
是，有一點(diǎn)
是，中等
是，很嚴(yán)重
25．漏尿癥狀是否減少了您的生活樂趣?
無
是，有一點(diǎn)
是，中等
是，很多
第五部分 其他泌尿系癥狀
尿失禁常合并其他泌尿系癥狀。我們希望盡可能地了解近四周內(nèi)您所經(jīng)歷其他泌尿系癥狀。
26a．每天排尿次數(shù)?
每小時1次
每兩小時1次
每4小時或更長1次
26b.這對您來說是多嚴(yán)重的問題？請在0（無）~10（極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字
無
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
27a．在夜間，您平均大約每夜起來如廁多少次?
無
一次
二次
三次
四次或以上
27b．這對您來說是多嚴(yán)重的問題?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
28a．您是否需要急忙如廁?
從不
偶爾（小于三分之一時間）
時常（三分之一到三分之二時間）
多數(shù)時候（多于三分之二時間）
總是
28b．這對您來說是多嚴(yán)重的問題?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
29a．您是否感覺有膀胱疼痛?
從不
偶爾（小于三分之一時間）
時常（三分之一到三分之二時間）
多數(shù)時候（多于三分之二時間）
總是
29b．這對您來說是多嚴(yán)重的問題?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
30a．在開始排尿前是否有延遲現(xiàn)象?
從不
偶爾（小于三分之一時間）
時常（三分之一到三分之二時間）
多數(shù)時候（多于三分之二時間）
總是
30b．這對您來說是多嚴(yán)重的問題?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
31a．您是否不得不增加腹壓以維持持續(xù)排尿?
從不
偶爾（小于三分之一時間）
時常（三分之一到三分之二時間）
多數(shù)時候（多于三分之二時間）
總是
31b．這對您來說是多嚴(yán)重的問題?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
32a．當(dāng)排尿時您有無排尿斷續(xù)一次以上現(xiàn)象?
從不
偶爾（小于三分之一時間）
時常（三分之一到三分之二時間）
多數(shù)時候（多于三分之二時間）
總是
32b．這對您來說是多嚴(yán)重的問題?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
33a．您認(rèn)為您的尿量是…
正常
偶爾減少
時常（三分之一到三分之二時間）
多數(shù)時候（多于三分之二時間）
總是
33b．這對您來說是多嚴(yán)重的問題?
無影響
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
極為嚴(yán)重
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