老年人社會(huì)參與與衰弱狀況調(diào)查

尊敬的老年居民：

您好！我們是復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院學(xué)生，本次調(diào)查目的是了解老年人社會(huì)參與和衰弱等的認(rèn)識(shí)與主動(dòng)預(yù)防行為狀況，為制定和實(shí)施針對(duì)性健康服務(wù)提供依據(jù)。本問(wèn)卷收集到的數(shù)據(jù)僅用作設(shè)計(jì)健康服務(wù)方案和內(nèi)容參考，不會(huì)對(duì)外公開，請(qǐng)您根據(jù)自身實(shí)際情況填答。非常感謝您的支持配合！

一、基本情況
1. 性別:
2. 年齡:___歲
3. 身高:____cm，體重: ____kg（以逗號(hào)隔開）
4. 居住地
5. 文化程度
6. 婚姻狀況
7. 子女個(gè)數(shù)
8. 經(jīng)濟(jì)來(lái)源
9. 個(gè)人月收入
10. 退休前職業(yè)性質(zhì)
11. 醫(yī)保種類
12. 吸煙情況
13. 飲酒情況
14. 已確診慢性疾病（可多選）
15. 服用藥物數(shù)量
16. 自覺(jué)睡眠狀況
17. 日常生活能力
18. 您與誰(shuí)居住在一起
19. 過(guò)去1年是否發(fā)生重大事件(如跌倒、感染、手術(shù)、住院等)

二、社會(huì)衰弱指數(shù)（SVI）

20. 信息獲取、生活控制感與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況
  • 是
  • 否
閱讀中文
書寫中文
獨(dú)居
我能決定自己的生活方式
我有信任的朋友
目前收入能滿足日常需要
擁有住房
21. 文化程度
22. 婚姻狀況
23. 社會(huì)支持與活動(dòng)狀況
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 從不
如果我需要幫助或支持，有人可以幫助我
我覺(jué)得我需要更多的幫助或支持
如果我需要交通出行上的幫助，有人可以幫我
我需要有人經(jīng)常帶我去一些地方
如果我需要幫忙做家務(wù)，有人可以幫我
在做家務(wù)上，我感覺(jué)需要更多的幫助
如果我想要說(shuō)話，有愿意傾聽的人
我想要有更多的人和我說(shuō)話
我有可以尋求建議的人
在重要事情上，我感覺(jué)需要更多的建議
我用電話聯(lián)絡(luò)
我可以獨(dú)自前往較遠(yuǎn)的地方
我探訪朋友或親戚
我參加運(yùn)動(dòng)類(打太極、騎自行車等)、社會(huì)團(tuán)體(唱歌、跳舞)或益智類(棋牌)活動(dòng)
我出門散步
24. 生活滿意度
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 從不
我對(duì)自己的家庭關(guān)系感到滿意
我對(duì)自己的友情狀況感到滿意
我對(duì)自己的住房狀況感到滿意
我對(duì)自己的經(jīng)濟(jì)狀況感到滿意
我對(duì)自己的鄰里狀況感到滿意
我對(duì)自己的活動(dòng)狀況感到滿意
我對(duì)自己的日常交通感到滿意
我對(duì)自己的生活狀況感到滿意
三、社會(huì)參與量表
25. 家事、休閑活動(dòng)
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
做家務(wù)(做飯、打掃衛(wèi)生等)
種花養(yǎng)寵物
看電視聽廣播
外出遛彎
外出購(gòu)物
外出吃飯/聚餐、看電影等
外出旅游觀光
參觀博物館、展覽館、名人故居等
26. 親友互訪、團(tuán)體文娛
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
去親戚、同學(xué)、同事、朋友、鄰居那里拜訪
接待親戚、同學(xué)、同事、朋友、鄰居的拜訪
參加同學(xué)會(huì)、同鄉(xiāng)會(huì)、戰(zhàn)友會(huì)等
參加室內(nèi)團(tuán)隊(duì)活動(dòng)(如唱歌、打牌等)
參加戶外團(tuán)隊(duì)活動(dòng)(如跳舞隊(duì)等)
27. 志愿公益
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
協(xié)助社區(qū)/村委會(huì)解決鄰里糾紛、矛盾
和他人一起維護(hù)居住地周邊的衛(wèi)生、治安等，自愿為大家提供幫助
和他人一起幫助困難家庭，向困難家庭捐錢或捐物
幫助鄰里操持紅白喜事
28. 網(wǎng)絡(luò)參與
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
上網(wǎng)和別人語(yǔ)音/視頻/文字聊天
上網(wǎng)看新聞及各類文章/信息
上網(wǎng)看視頻/玩游戲/聽音樂(lè)/聽廣播
利用網(wǎng)絡(luò)安排交通出行、購(gòu)物
網(wǎng)上學(xué)習(xí)培訓(xùn)、管理健康
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