居家養(yǎng)老上門服務(wù)調(diào)查問卷（老年人）

1.姓氏：

2.請輸入您的手機(jī)號碼：

3.您享受居家養(yǎng)老上門服務(wù)的機(jī)構(gòu)有哪些？（可多選）：

A.家政公司B.物業(yè)公司C.長期護(hù)理保險養(yǎng)老機(jī)構(gòu)D.不是長期護(hù)理保險的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)E.日間照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)F.醫(yī)院G.未享受過

4.您的性別

A.男B.女

5.您目前居住在

A.城里B.鎮(zhèn)上C.村里

6.您的年齡

A.50歲以下B.50-60歲C.60-70歲D.70-80歲E.80歲及以上

7.您目前的居住狀況是

A.獨自居住B.與配偶居住C.與子女居住D.其他

8.您目前的月收入

A.1000元以下B.1000-2000元C.2000-3000元D.3000元及以上

9.您目前的收入來源

A.退休金B.養(yǎng)老保險C.子女贍養(yǎng)D.打工E.其他

10.您每月居家養(yǎng)老上門服務(wù)支出

A.1000元以下B.1000-1500元C.1500-2000元D.2000元及以上E.未享受居家養(yǎng)老上門服務(wù)

11.您對當(dāng)前的居家養(yǎng)老上門服務(wù)滿意嗎

A.很滿意B.比較滿意C.一般D.不太滿意E.很不滿意

12.您不考慮居家養(yǎng)老上門服務(wù)的主要原因是什么（最多3項）

A.服務(wù)穩(wěn)定性差，服務(wù)人員缺乏、流動頻繁，服務(wù)不及時B.服務(wù)質(zhì)量不佳，服務(wù)人員專業(yè)能力、責(zé)任心不足、態(tài)度不好C.服務(wù)內(nèi)容項目較少，僅提供生活照護(hù)服務(wù)等基本服務(wù)，不能提供個性化服務(wù)和深度服務(wù)（如送餐等委托代辦服務(wù)、心理與情感服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)、適老化改造服務(wù)等）D.安全保障堪憂，服務(wù)回訪、客戶信息管理、服務(wù)人員管理等管理不佳E.服務(wù)費用不公示價格不透明，服務(wù)費用太高F.出現(xiàn)服務(wù)糾紛難解決G.其他

13.你認(rèn)為居家養(yǎng)老上門服務(wù)應(yīng)該集中在哪些方面（最多3項）

A.家務(wù)服務(wù)（如買菜、做飯、洗衣、清潔等）B.心理與情感服務(wù)（如聊天、精神慰藉等）C.個人護(hù)理服務(wù)（如洗澡、穿衣、移動等）D.醫(yī)療保健服務(wù)（如定期體檢、送醫(yī)上門、送藥上門等）E.適老化改造服務(wù)（如居室適老化、智能化改造）F.送餐服務(wù)G.其他

14.您認(rèn)為政府可以居家養(yǎng)老上門服務(wù)的哪些方面發(fā)揮作用（最多3項）

A.制定和完善居家養(yǎng)老上門服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范B.加強(qiáng)居家養(yǎng)老上門服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理C.加強(qiáng)居家養(yǎng)老上門服務(wù)人員的培訓(xùn)與監(jiān)督D.對使用居家養(yǎng)老上門服務(wù)的家庭給予經(jīng)濟(jì)支持E.加強(qiáng)對居家養(yǎng)老上門服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼F.其他

15.您現(xiàn)在是否具備生活自理能力？

完全具備，能夠獨立完成所有日?；顒?/label>大部分時間具備，偶爾需要幫助部分具備，經(jīng)常需要幫助幾乎不具備，大部分時間需要他人照顧

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