農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求情況調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的先生/女士:

       您好!

       我們是四川農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)村發(fā)展專(zhuān)業(yè)的學(xué)生,為了更好的了解農(nóng)村老年人生活狀況及居家養(yǎng)老服務(wù)需求,以便為農(nóng)村老年人能夠享受到精準(zhǔn)的居家養(yǎng)老服務(wù)提供針對(duì)性的政策建議,懇請(qǐng)您在百忙之中抽出時(shí)間參與我們的調(diào)研。調(diào)查采用匿名形式,鄭重承諾不會(huì)泄露您的任何信息,感謝您的支持與配合,謝謝!

1.您的性別
2.您的年齡
3.您的文化程度
4.您的婚姻狀況
5.您目前的居住狀況
6.您子女的數(shù)量
7.您與子女見(jiàn)面的頻率
8.您現(xiàn)在的日常起居主要由誰(shuí)照顧
9.您目前的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源
10.您所有的經(jīng)濟(jì)來(lái)源是否夠用
11.您的月平均收入水平
12.您的生活在當(dāng)?shù)乇容^起來(lái)屬于
13.您是否有養(yǎng)老保險(xiǎn)
14.您覺(jué)得自己的健康狀況怎么樣
15.您患有以下哪種慢性病
16.您的生活自理能力
17.您生病時(shí)由誰(shuí)照顧
18.過(guò)去兩年,您患過(guò)幾次重病
19.居家養(yǎng)老,是一種在政府的倡導(dǎo)下,以村(社區(qū))組織為依托,面向居住區(qū)內(nèi)居民提供的,以滿(mǎn)足居民多方面需求的服務(wù),其最大的特點(diǎn)是老人在家也能享受到多方面的養(yǎng)老服務(wù),您對(duì)“居家養(yǎng)老”的了解程度
20.了解居家養(yǎng)老這一模式后您愿意的養(yǎng)老方式是
21.據(jù)您了解,您所在的村提供的居家養(yǎng)老服務(wù)具體有哪些(可多選)(請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)打“√”)
22.您是否享受過(guò)居家養(yǎng)老服務(wù)
23.您享受過(guò)哪些居家養(yǎng)老服務(wù)(可多選)(請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)打“√”)
24.您對(duì)目前所享受的居家養(yǎng)老服務(wù)是否滿(mǎn)意
25.您所在的村內(nèi)有哪些養(yǎng)老公共設(shè)施

26.您對(duì)目前的老年生活滿(mǎn)意程度

27.您目前最大的養(yǎng)老困境是什么
28.如果由政府無(wú)償提供,您是否需要居家養(yǎng)老服務(wù)
29.您不需要居家養(yǎng)老服務(wù)的原因是(跳轉(zhuǎn)到32題)
30.您目前最需要的居家養(yǎng)老服務(wù)需求是
31.請(qǐng)選出您需要的居家養(yǎng)老服務(wù)(在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”)
32.在經(jīng)濟(jì)可承受范圍之內(nèi),您是否愿意有償享受居家養(yǎng)老服務(wù)
33.您不需要居家養(yǎng)老服務(wù)的原因是(結(jié)束此次問(wèn)答)
34.您目前最需要的居家養(yǎng)老服務(wù)需求是
35.請(qǐng)選出您需要的居家養(yǎng)老服務(wù)(在相應(yīng)空格內(nèi)打“√”)
所在村鎮(zhèn)
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