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來訪者預(yù)約登記表
您的姓名(First and Last Name)：
您的性別(Gender)：
男(Male)
女(Female)
其他(Others)
年齡（Age)
請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼(Cell Phone)：
微信號(hào)（Wechat ID):
聯(lián)系地址（Contact address)
請(qǐng)問您的身份是？
中小學(xué)生
大學(xué)生
職場(chǎng)新人
家長(zhǎng)
文化程度（Level of Education）
宗教信仰（Religion）
緊急聯(lián)系人姓名（Emergency Contact Name）:
緊急聯(lián)系人與你本人的關(guān)系（The Relationship of Your Emergency Contact）:
父母（oarent）
夫妻（spouse）
子女（children）
情侶（lovers）
親友（relatives and friends）
同學(xué)（classmate）
其他（other）
緊急聯(lián)系人的手機(jī)號(hào)（Emergency Contact Cell Phone）：
如何了解到探索島專業(yè)心理咨詢？（How did you know about us?）
朋友介紹（Referral from Friends）
微信公眾號(hào)（WeChat public account）
小紅書（REDnote）
小助手朋友圈（Circle of friends）
”小王子計(jì)劃“轉(zhuǎn)介（Referral from Peer Counseling）
網(wǎng)頁介紹（Website）
學(xué)校心理健康中心轉(zhuǎn)介（Referral from University Counseling Center）
其他（Other）
來訪主題（可多選）:
情緒壓力(Emotional stress)
個(gè)人成長(zhǎng)(Personal growth)
學(xué)業(yè)職場(chǎng)(Academic workplace)
人際關(guān)系(Interpersonal relationship)
性心理(Sex psychology)
心理健康(Mental health)
婚姻戀愛(Marriage and love)
家庭困擾(Family troubles)
請(qǐng)簡(jiǎn)述想要咨詢的原因（Briefly explain why you want to seek counseling)
你的困擾所持續(xù)的時(shí)間：（如果是家長(zhǎng)，需要做家庭系統(tǒng)咨詢，此選項(xiàng)和后面的選則填孩子情況）
2周以內(nèi)（within 2 weeks）
2周-3個(gè)月（2 weeks-3 months）
3個(gè)月-6個(gè)月（3-6 months）
6個(gè)月-1年（6 months-1 year）
1年以上（more than 1 year）
其他（other）
近期遭遇的事件（可多選）：
無(None)
親友離世(deceased family member/friend)
失戀(Breakup)
職業(yè)/學(xué)業(yè)受挫(Career/academic difficulty)
激烈的人際沖突(Interpersonal conflict)
較大財(cái)物損失(Large property loss)
生理疾病(Physiological diseases)
其他重大壓力事件(Other major stress events)
近一個(gè)月內(nèi)是否出現(xiàn)“要是自己死了是不是就好了”，或者一死了之的念頭?
是(Yes)
否(No)
是否有過自殺/自殘的行為或計(jì)劃?
是(Yes)
否(No)
我感到有人或者有組織想要傷害我，我處在危險(xiǎn)中?
是(Yes)
否(No)
我在最近三個(gè)月曾聽到/看到過別人聽不到/看不到的人或事?
是(Yes)
否(No)
是否曾經(jīng)服用精神類藥物?
是(Yes)
否(No)
是否正在服用精神類藥物?
是(Yes)
否(No)
在過去的一個(gè)月里，你是否有些日常生活中的煩擾?
是(Yes)
否(No)
您的心理咨詢經(jīng)歷（可多選）:
從來沒做過心理咨詢(Never been to counseling)
參加過團(tuán)體輔導(dǎo)(Participated in group counseling)
做過短期咨詢（半年以下）(Short term counseling (less than half a year))
做過長(zhǎng)期咨詢（半年以上）(Long term conseling (more than half a year))
您期待預(yù)約咨詢的時(shí)間:(When would you like to schedule for your appointment?)
您希望預(yù)約的咨詢師級(jí)別:
初級(jí)咨詢師399/次
中級(jí)咨詢師599/次
高級(jí)咨詢師880/次
專家咨詢師2000/次以上
你希望咨詢師的性別是:
男性(Male)
女性(Female)
沒有特別偏好(no preference)
請(qǐng)補(bǔ)充您對(duì)咨詢師的其他期待:
請(qǐng)補(bǔ)充其他您希望我們得知的信息:
填寫你希望預(yù)約的咨詢師姓名
【非常重要】請(qǐng)通過微信掃碼企業(yè)微信客服，輸入“人工”按鈕，將有小助手在最快時(shí)間內(nèi)與您取得聯(lián)系！如果沒有及時(shí)聯(lián)系小助手，將會(huì)影響您的咨詢匹配進(jìn)度！為了能讓您在最短時(shí)間內(nèi)體驗(yàn)到探索島的心理咨詢服務(wù)，請(qǐng)您務(wù)必聯(lián)系我們！
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