留守兒童心理健康調(diào)查問(wèn)卷
1、您的性別:
A. 男
B. 女
2、您的年齡:
A. 6-9歲
B. 10-12歲
C. 13-15歲
D. 16-18歲
3、您與父母的居住情況:
A. 父母長(zhǎng)期外出，自己與祖父母或其他親屬同住
B. 父母其中一方在家，另一方外出務(wù)工
C. 父母均在家
4、您目前的監(jiān)護(hù)人是:
A. 祖父母
B. 其他親屬
C. 父母
D. 自己（無(wú)人監(jiān)護(hù)）
5、您最近是否感到心情低落、悲傷或容易哭泣?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
6、您是否感到自己常常焦慮或緊張（例如害怕上學(xué)、考試或面對(duì)他人）?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
7、您是否會(huì)因?yàn)橐恍┬∈露械缴鷼狻⒁着螂y以控制情緒?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
8、您最近是否有過(guò)失眠或睡眠質(zhì)量不好的情況?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
9、您有多長(zhǎng)時(shí)間與父母聯(lián)系一次（電話、視頻或見(jiàn)面）?
A. 每天
B. 每周一次
C. 每月一次
D. 很少聯(lián)系
10、當(dāng)您感到難過(guò)或有煩惱時(shí)，是否有人可以傾訴?
A. 總是有
B. 偶爾有
C. 很少有
D. 沒(méi)有人
11、您覺(jué)得祖輩能理解并支持您的想法和感受嗎?
A. 完全能
B. 部分能
C. 很少能
D. 完全不能
12、您是否經(jīng)常與同學(xué)、朋友一起玩?；蚪徽?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 沒(méi)有朋友
12、您是否覺(jué)得自己容易與其他人產(chǎn)生沖突或爭(zhēng)吵?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從不
13、您是否有過(guò)被他人孤立或排斥的經(jīng)歷?
A. 經(jīng)常
B. 偶爾
C. 很少
D. 從未有過(guò)
14、您覺(jué)得自己最需要哪方面的幫助?（可多選）
A. 更多與父母相處的時(shí)間
B. 能夠有人傾聽(tīng)并理解我的煩惱
C. 學(xué)習(xí)上的輔導(dǎo)和支持
D. 朋友或同伴的陪伴
E. 心理輔導(dǎo)和情感支持
15、您對(duì)以下哪些活動(dòng)感興趣?（可多選）
A. 心理輔導(dǎo)或情感支持課程
B. 戶外活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)
C. 藝術(shù)類活動(dòng)（如音樂(lè)、繪畫）
D. 團(tuán)隊(duì)游戲和合作項(xiàng)目
E. 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)或興趣班
16、您是否希望學(xué)?；蛏鐓^(qū)提供更多心理健康服務(wù)?
A. 非常希望
B. 可能需要
C. 無(wú)所謂
D. 不需要
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