心理咨詢預(yù)約登記表

        感謝你的信任，我是心理咨詢師袁楚惟。 此表單僅供心理咨詢預(yù)約使用，咨詢師一人可見。
        補(bǔ)充說明：我只能提供心理咨詢服務(wù)，無法提供精神心理疾病診斷、開具處方，或提供緊急危機(jī)干預(yù)。如果你需要上述幫助，還請聯(lián)系附近的精神心理?？漆t(yī)院，或至綜合醫(yī)院的心理科，也可以撥打危機(jī)干預(yù)熱線。
1. 名字
2. 性別
3. 民族
4. 出生日期（陽歷）
5. 年齡
6. 身份/職業(yè)
7. 文化程度及專業(yè)
8. 宗教信仰
9. 婚姻狀態(tài)
10. 手機(jī)
11. 緊急聯(lián)系人姓名
12. 緊急聯(lián)系人與你本人的關(guān)系
13. 緊急聯(lián)系人的手機(jī)號
14. 現(xiàn)居住城市
15. 和誰同住
16. 了解途徑（可多選）
17. 來訪主題（可多選）
18. 困擾持續(xù)時(shí)間
19. 近期遭遇事件（可多選）
20. 在過去兩周里，請選擇你生活中出現(xiàn)以下情況的頻率
  • 沒有出現(xiàn)過
  • 有幾天出現(xiàn)
  • 一半以上時(shí)間出現(xiàn)
  • 幾乎每天出現(xiàn)
做事時(shí)提不起勁或沒有興趣
感到心情低落、沮喪或絕望
入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
感覺疲倦或沒有活力
食欲不振或吃太多
覺得自己很糟糕，或覺得自己很失敗，或讓自己、家人很失望
對事物專注有困難，例如閱讀報(bào)紙或看電視時(shí)不能集中注意力
動(dòng)作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)覺察？或正好相反，煩躁或坐立不安，動(dòng)來動(dòng)去的情況更勝于平常
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
感到焦慮、緊張或急切
不能夠停止或控制擔(dān)憂
對各種各樣的事情擔(dān)憂過多
很難放松下來
由于不安而無法靜坐
變得容易煩躁或急躁
感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
21. 我在最近三個(gè)月曾經(jīng)聽到過/看到過別人聽不到/看不到的人或事
22. 我感到有人或者有組織想要傷害我，我處在危險(xiǎn)中
23. 心理咨詢經(jīng)歷（可多選）
24. 期待咨詢時(shí)間（可多選）
25. 其他補(bǔ)充信息
26. 微信號（請留下可以聯(lián)系到你的微信號，我們也會通過微信聯(lián)系你）
27. 這是我的手機(jī)聯(lián)系方式，為了節(jié)約您的時(shí)間，也可直接聯(lián)系:13012759413
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