心理咨詢預(yù)約登記表【2024年10月23日】

此表是為了初步了解您對(duì)心理咨詢的需求和期待，資料將作保密處理，請(qǐng)放心填寫。
備注：此表填寫截止時(shí)間為2024年10月21日（周一）17:00。
1、姓名：
2、性別
3、年齡：
4、籍貫：
5、學(xué)歷：
6、婚姻狀況：
7、聯(lián)系方式：
8、緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：
9、現(xiàn)住址：
10、預(yù)約時(shí)間段：
11、是否首次預(yù)約？
12、形式：
13、心理困擾：(請(qǐng)大致概述您的心理困擾)
14、影響：(對(duì)生活、工作、學(xué)習(xí)、身體和情緒狀態(tài)的影響)
15、咨詢期待：(期待咨詢?cè)谀男┓矫鎺偷侥?
16、您希望咨詢師的特點(diǎn)：（如語(yǔ)言要求等）
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