【示例】大學(xué)生安全防范意識情況的調(diào)查問卷
1、您的性別是?
A.男
B.女
2、您的年齡?
A.40-59歲
B.60-69歲
C.70-79歲
D.80 以上
3、您的婚姻狀況?
A.未婚
B.已婚
C.離異
D.喪偶
E.再婚/重組家庭
4、您的文化程度?
A.沒讀過書
B.小學(xué)或初中
C.高中或中專
D.大專或本科
E.研究生
5、您現(xiàn)在（或退休前）的工作?
A.普通民工
B.商人
C. 領(lǐng)導(dǎo)干部
D.行政、事業(yè)單位人員
E.其他
6、您的身體健康狀況?
A.良好
B.慢性疾病
C.尚能自理，需要協(xié)助照護
D.生活無法自理
7、您的家庭年收入狀況?
A.低于10萬
B.10-20萬
C.20-50萬
D.50-100萬
E.100萬以上
8、您期望自己或家人的養(yǎng)老方式是?
A.自行居家養(yǎng)老
B.子女照料
C.機構(gòu)養(yǎng)老
D.機構(gòu)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老相結(jié)合
E.其他
9、您更看重蜀園社區(qū)的什么服務(wù)?
A.居住環(huán)境
B.專業(yè)護理
C.醫(yī)養(yǎng)融合
D.社交環(huán)境
E.專業(yè)設(shè)施
F.其他
10、您是如何了解泰康養(yǎng)老社區(qū)的?
A.熟人介紹
B.社區(qū)營銷人員
C.保險營銷人員
D.線上媒體網(wǎng)絡(luò)
E.線下廣告宣傳
11、您對社區(qū)的項目設(shè)施及提供的服務(wù)產(chǎn)品滿意嗎?
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
12、您對社區(qū)工作人員的服務(wù)及專業(yè)度滿意嗎?
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
13、您認為社區(qū)各項目的收費及價格合理嗎?
A.很合理
B.合理
C.一般
D.不合理
14、您對社區(qū)的體驗感到滿意嗎?
A.非常滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
15、您愿意將蜀園養(yǎng)老社區(qū)推薦給身邊的親朋好友嗎?
A.非常愿意
B.愿意
C.不愿意
D.非常不愿意
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