鄉(xiāng)村居住環(huán)境適老性調(diào)查問(wèn)卷（大佛社區(qū)）

您好，我們是成都理工大學(xué)的研究生，正在做一項(xiàng)關(guān)于成都周邊地區(qū)的鄉(xiāng)村環(huán)境適老性現(xiàn)狀的研究，希望您可以配合并幫助我們了解一下情況，問(wèn)卷過(guò)程大概需要十分鐘，并且問(wèn)卷內(nèi)容僅用于進(jìn)行本課題的學(xué)術(shù)研究，不涉及個(gè)人隱私，感謝您的抽出寶貴時(shí)間配合與支持我們！

1. 填表日期

A1：被訪者基本信息

2. 您的性別：

男女

3. 您的年齡段：

≤6060-70＞70

4. 您的學(xué)歷：

初中及以下高中/中專(zhuān)大學(xué)專(zhuān)科大學(xué)本科研究生及以上

A2：家庭基本信息

5. 家中總?cè)丝跀?shù)

6. 家中60歲以上人口數(shù)

7. 共同生活人口數(shù)

8. 60歲以上老年人健康狀況

非常差

非常健康

B1：建筑設(shè)計(jì)

9. 房屋修建時(shí)間

1980-19901990-20002000-20102010至今

10. 建筑層高

低于2.6m2.6m-3m高于3m

11. 建筑朝向

B2.建筑構(gòu)造

12. 建筑結(jié)構(gòu)

磚木結(jié)構(gòu)磚混結(jié)構(gòu)鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)其他結(jié)構(gòu)

13. 建筑主要結(jié)構(gòu)部位是否有開(kāi)裂傾斜

無(wú)開(kāi)裂、無(wú)傾斜，結(jié)構(gòu)穩(wěn)定建筑非主體結(jié)構(gòu)部分有些許開(kāi)裂情況建筑主體結(jié)構(gòu)有些許開(kāi)裂，無(wú)傾斜建筑主體結(jié)構(gòu)有較大開(kāi)裂，但無(wú)傾斜情況建筑主體結(jié)構(gòu)有開(kāi)裂且有傾斜情況

14. 建筑外墻做法

石灰砂漿+240mm空心磚/實(shí)心磚+水泥砂漿/貼瓷磚石灰砂漿+370mm實(shí)心粘土磚+水泥砂漿/貼瓷磚石灰砂漿+240mm實(shí)心粘土磚+磚墻勾縫石灰砂漿+370mm實(shí)心粘土磚+磚墻勾縫

15. 墻體是否有保溫隔熱層

是否

16. 建筑門(mén)材料

木門(mén)卷簾門(mén)塑鋼門(mén)防盜鋼質(zhì)門(mén)

17. 建筑窗材料及構(gòu)造

木窗鋁合金窗鋼窗塑鋼窗

18. 建筑屋頂形式

平屋頂坡屋頂平坡結(jié)合

19. 建筑屋頂構(gòu)造

混凝土現(xiàn)澆預(yù)制混凝土板彩鋼瓦木構(gòu)架瓦屋面

20. 覺(jué)得房屋住著是否安全

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

C：建筑空間

C1：起居室

21. 起居室使用面積

≥20m216m2-20m213m2-16m210m2-13m2＜10m2

22. 起居室光照度

≥300lx250-300lx200-250lx150-200lx＜150lx

23. 客廳/起居室的光環(huán)境是否滿(mǎn)足日常需求

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

C2：臥室空間

24. 臥室使用面積

≥12m211-12m210-11m28-10m2＜8m2

25. 臥室聲環(huán)境

≤30dB30-40dB40-50dB50-60dB＞60dB

26. 對(duì)臥室的聲環(huán)境是否滿(mǎn)意

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

27. 臥室光照度

≥200lx170-200lx140-170lx100-140lx＜100lx

28. 對(duì)臥室的光環(huán)境是否滿(mǎn)意

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

29. 臥室溫度

30. 臥室TVOC濃度

0.00mg/m30.00-0.02mg/m30.02-0.04mg/m30.04-0.06mg/m3＞0.06mg/m3

31. 室內(nèi)PM2.5濃度

0-5ug/m35-15ug/m315-25ug/m325-35ug/m3＞35ug/m3

32. 覺(jué)得臥室的空氣是否能夠流通，通風(fēng)條件是否滿(mǎn)意

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

C3：餐廚空間

33. 餐廚空間使用面積

＞5㎡4.5-5㎡4-4.5㎡3.5-4㎡＜3.5㎡

34. 廚房有無(wú)排煙以及排水基礎(chǔ)設(shè)施

很不符合

很符合

C4：衛(wèi)生間

35. 衛(wèi)生間與老年人臥室的距離是否合理

很不合理

很合理

36. 衛(wèi)生間有無(wú)排水換氣等基礎(chǔ)系統(tǒng)

很不符合

很符合

37. 衛(wèi)生間是否進(jìn)行干濕分離設(shè)計(jì)，若沒(méi)有，是否對(duì)日常生活產(chǎn)生影響

是否

38. 衛(wèi)生間使用面積

≥3.0m22.8-3.0m22.6-2.8m22.4-2.6m2＜2.4m2

39. 便池形式

坐便蹲便

40. 若為坐便，座便器高度為多少

41. 便池旁是否有安裝扶手

是否

C5：室內(nèi)外交通空間

42. 坡道坡度

≤1：20（2.86°）1：20~1：15（3.81°）1：15~1：12（4.76°）1：12~1：8（7.13°）＜1：8

43. 室外臺(tái)階寬度_____mm 踏步深度______mm

臺(tái)階高度______mm

44. 室內(nèi)過(guò)道寬度

≥1.2m1.1-1.2m1-1.1m0.8-1m＜0.8m

45. 在室內(nèi)行走是否感覺(jué)活動(dòng)不開(kāi)或較為擁擠

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

46. 過(guò)道處是否有設(shè)置扶手

是否

47. 樓梯踏步踏面寬度：_________mm

踏步踢面高度_________mm

48. 樓梯是否采用防滑材料，是否安裝防滑條

未采用防滑材料，未安裝防滑條采用防滑材料，未安裝防滑條未采用防滑材料，安裝防滑條采用防滑材料且安裝防滑條

D：建筑設(shè)備系統(tǒng)

49. 家中電器是否規(guī)整且為安全插座

很不符合

很符合

50. 家中使用的主要能源

柴薪天然氣液化石油氣沼氣

51. 在使用電氣時(shí)是否按照標(biāo)準(zhǔn)安全使用

很不符合

很符合

52. 家中是否有應(yīng)急設(shè)備

有聯(lián)網(wǎng)的智能應(yīng)急系統(tǒng)，并且有應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備（如醫(yī)療箱）有村中統(tǒng)一的應(yīng)急按鈕，并且有應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備沒(méi)有應(yīng)急系統(tǒng)，但有應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備沒(méi)有應(yīng)急系統(tǒng)，也沒(méi)有應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備

53. 家中是否有安裝監(jiān)控

是否

E：交通條件

54. 您出行主要的交通工具是什么

走路自行車(chē)摩托車(chē)/電瓶車(chē)開(kāi)車(chē)公交車(chē)

55. 到集市的距離：______ 時(shí)間：______
到醫(yī)院的距離：______ 時(shí)間：______

到村委的距離：______ 時(shí)間：______

F：公共服務(wù)設(shè)施

56. 您對(duì)日間照料場(chǎng)所的滿(mǎn)意程度

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

57. 村中的衛(wèi)生站是否能滿(mǎn)足生病時(shí)的需求

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

58. 您平時(shí)參加日間照料場(chǎng)所活動(dòng)的頻率

每周5次及以上每周3-5次每周去1-3次幾乎不參加

59. 村中集市的規(guī)模能否滿(mǎn)足日常需求

很不滿(mǎn)意

很滿(mǎn)意

60. 您每天的娛樂(lè)方式主要是

呆在家中外出打牌與鄰居聊天外出散步

61. 您是否與子女同住

是否

62. 您是否有積極參加村中活動(dòng)，沒(méi)有的原因

是否

63. 您在村中是否還有崗位

是否

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