社區(qū)人群飲食及健康狀況調(diào)查問(wèn)卷

注：蚌埠醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院將聯(lián)合龍湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將為本區(qū)抽查到的居民免費(fèi)提供一次體檢，并通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式收集與慢性病相關(guān)的生活行為、身體狀況等信息。


1. 衛(wèi)生站：_________    體檢日期:_________
居民信息：____________   體檢序號(hào):_________
問(wèn)卷編號(hào)：_________
2.
一、個(gè)人基本情況
社會(huì)人口學(xué)信息及健康狀況

A1 您的出生年月 _______年_____月
3. A2 您的性別[選擇題]
4. A3 您的民族
5. A4 您的文化程度
6. A5 您目前的婚姻狀況[選擇題]
7. A6 您目前從事的行業(yè)?
8. A7 您每天工作時(shí)長(zhǎng) 小時(shí) 近一個(gè)月來(lái)，您平均每周工作時(shí)間（含加班）為_(kāi)____個(gè)小時(shí)?
9. A8 您的工作是否需要上夜班?
10. A9 您的月收入?
11. A10 您是否有以下家族史?（可多選）
12. A11 您是否曾被醫(yī)生診斷患有疾病?（可多選）
13. A12 您患糖尿病多少年?____年
14. A13 您采取了哪些措施控制血糖?（可多選）
15. A14 是否有糖尿?。―M）并發(fā)癥? （可多選）
16. A15 患糖尿病后，最近1年，您去醫(yī)院復(fù)查過(guò)幾次? ____次
17. A16 患糖尿病后，最近1年，您的血糖水平是?
18. A17 您曾經(jīng)參加過(guò)糖尿病飲食的健康教育嗎
19. A18 您平時(shí)從哪些途徑獲得糖尿病飲食知識(shí)?（多選）
20. A19 您采取了哪些措施控制血壓?（多選）
21. A20 您采取了哪些措施控制血脂?（多選）
22. A21 假如生命質(zhì)量評(píng)分總分為100分，你認(rèn)為自己現(xiàn)在是 ________分
二、生活方式情況
B 吸煙情況
23. B1您現(xiàn)在吸煙嗎? [選擇題]
24.
C 飲酒情況 
C1過(guò)去1年喝過(guò)酒嗎?（選擇題）
25. C2 過(guò)去1年里，您飲酒的頻率如何?(包括白酒、啤酒、黃灑等各種類型)
26.

C3 過(guò)去1年里，您每種酒的飲用量？

D身體活動(dòng)（國(guó)際體力活動(dòng)量表GPAQ長(zhǎng)問(wèn)卷）
提示語(yǔ):請(qǐng)回顧一下過(guò)去7天您的體力情況，包括工作、生活、交通、運(yùn)動(dòng)鍛煉以及休閑活動(dòng)。備注:重體力勞動(dòng)指讓您呼吸心跳明顯加快的活動(dòng)。中體力勞動(dòng)是指讓您呼吸心跳略微加快的活動(dòng)。在過(guò)去7天內(nèi)，您有幾天參加過(guò)下列活動(dòng)，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)10分鐘
27. D1 您目前是否外出工作?
28.
D2 重體力活動(dòng)（如搬運(yùn)重物、挖掘、爬樓梯等）___天/周 ___小時(shí)/天 (____分鐘/天)
D3 中體力活動(dòng)（如提拎小型物品等） ___天/周 ___小時(shí)/天 (____分鐘/天)
D4 步行時(shí)間（注意不包括上下班路上的步行時(shí)間） ___天/周 ___小時(shí)/天 (____分鐘/天)
29. 第二部分:日常交通
D5 乘車外出______天/周 ______小時(shí)/天 (___分鐘/天)
D6 騎自行車外出，且持續(xù)超過(guò)10分鐘 ___天/周 ___小時(shí)/天 (______分鐘/天)
D7 步行外出，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)10分鐘 ___天/周 ___小時(shí)/天 (______分鐘/天)
30. 第三部分:日常生活（指工作之余所進(jìn)行的家務(wù)勞動(dòng)及日常生活，如清潔衛(wèi)生、整理房間、做飯洗衣、照顧嬰幼兒等。）
D8 重體力家務(wù)勞動(dòng)（如搬運(yùn)重物、拖地板、砍柴等）___天/周 ___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
D9 中度體力家務(wù)勞動(dòng)（如提拎小型物品、掃地、擦窗戶、整理房間、做飯、洗衣服等）___天/周 ___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
D10 步行時(shí)間（不包括上下班路上或外出的步行）___天/周___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
31. 第四部分:運(yùn)動(dòng)鍛煉與休閑娛樂(lè)
D11 外出散步 ___天/周 ___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
D12 重體力活動(dòng)的體育鍛煉（如有氧健身、跑步、快速騎車、游泳、足球籃球類活動(dòng)等）___天/周___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
D13 中度體力活動(dòng)的體育鍛煉（如快速行走、交誼舞、打保齡球、乒乓球、羽毛球等）___天/周___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
32.
第五部分:靜坐時(shí)間
坐姿狀態(tài)時(shí)間，包括工作、生活。如伏案工作、坐姿閑聊、讀書(shū)看報(bào)或看電視上網(wǎng)打電腦游戲等。
D14 工作日，每天在 坐姿狀態(tài)中的時(shí)間是___天/周___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
D15 周末或休息日，每天在 坐姿狀態(tài)中的時(shí)間是___天/周___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
33.
第六部分:睡眠時(shí)間
D16 工作日每天花在睡眠（包括午睡）的時(shí)間___天/周___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
D17 周末或休息日每天花在睡眠（包括午睡）的時(shí)間___天/周___小時(shí)/天 (___分鐘/天)
34.
E 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表
1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常是___點(diǎn)鐘。
2.近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要___分鐘。
3.近1個(gè)月，通常早上___點(diǎn)起床。
4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)__小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。
35.

5.對(duì)下列問(wèn)題請(qǐng)選擇1個(gè)最適合您的答案。

a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能入睡)
36.

b.夜間易醒或早醒

37.

c.夜間去廁所

38.

d.呼吸不暢

39.

e.咳嗽或鼾聲高

40.

f.感覺(jué)冷

41.

h.做惡夢(mèng)

42.

g.感覺(jué)熱

43.

i.疼痛不適

44.

j.其他影響睡眠的事情

45. 6.近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
46. 7.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
47. 8.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
48. 9.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎
49. 10.你是與人同睡一床（睡覺(jué)同伴，包括配偶）或有室友?
50.

a.你在睡覺(jué)時(shí)有無(wú)高聲打鼾

51.

b.睡眠中您有呼吸長(zhǎng)時(shí)間暫?，F(xiàn)象(呼吸憋氣)嗎?

52.

c.睡眠中您因腿部不適必須踢蹬腿或活動(dòng)腿嗎?

53.

d.睡眠中你有轉(zhuǎn)向或睡迷糊的情況嗎？

54.

e.您在睡眠中有無(wú)其他特殊情況

55.

過(guò)去兩周內(nèi)，您出現(xiàn)下列情況的頻率是：

沒(méi)有：沒(méi)有或很少時(shí)間(過(guò)去兩周內(nèi)，出現(xiàn)這類情況的日子不超過(guò)1天)；

有幾天：小部分時(shí)間(過(guò)去兩周內(nèi)，有2-6天有過(guò)這類情況)；

一半以上時(shí)間：相當(dāng)多時(shí)間(過(guò)去兩周內(nèi)，8天左右有過(guò)這類情況；

幾乎天天：絕大部分或全部時(shí)間(過(guò)去兩周內(nèi)，有10-14天有過(guò)這類情況)。

  • 0=沒(méi)有
  • 1=有幾天
  • 2＝一半
  • 3=幾乎每天
1.做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
2.感到心情低落、沮喪或絕望
3.入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多
4.感到疲倦或沒(méi)有活力
5..食欲不振、體重下降或吃太多
6.覺(jué)得自己很精或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望
7.對(duì)事物專注有困難，例如做作業(yè)、閱讀或看電視時(shí)
8.行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)，或正好相反--變得比平日更煩躁或坐立不安、動(dòng)來(lái)動(dòng)去
9.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
56. M廣泛性焦慮障礙量表GAD-7
請(qǐng)你根據(jù)過(guò)去兩周的狀況，判斷以下描述出現(xiàn)的頻率。
  • 0沒(méi)有
  • 1有幾天
  • 2一半
  • 3幾乎每天
1.感覺(jué)緊張、焦慮或急切
2.不能停止或控制擔(dān)憂
3.對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多
4.很難放松下來(lái)
5.由于不安而無(wú)法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
57. 是否是糖尿??？
58.
三、心理行為狀況
F 糖尿病患者飲食知識(shí)問(wèn)卷
0. 您對(duì)糖尿病飲食要求都了解嗎?
59. 1. 控制飲食是每個(gè)糖尿病患者都要實(shí)施的治療方法。
60. 2. 哪些食物會(huì)影響血糖?
61. 3. 哪些食物會(huì)影響血脂?
62. 4. 鹽攝入過(guò)多會(huì)影響哪類生理指標(biāo)?
63. 5. 果蔬飲料和新鮮水果相比，哪類有利于您的健康?
64. 6. 油炸食品和蒸煮食品相比，哪類更容易使人發(fā)胖?
65. 7. 糖尿病患者全谷類、雜豆類食物占主食攝入量比例最好達(dá)到?
66. 8. 糖尿病患者主食選擇哪類好?
67. 9. 糖尿病患者選擇哪類水果好?
68. 10. 糖尿病患者每天蔬菜攝入量最好達(dá)到?
69. 11. 糖尿病患者常吃哪類肉好?
70. 12. 糖尿病患者減少吃或限制吃的肉類是?
71. 13. 糖尿病患者需要遵循下列哪項(xiàng)建議?
72. 14. 下列哪些食物是全谷類食物?
73. 15. 下列哪些食物是高GI（血糖生成指數(shù)）食物?
74. 16. 下列哪些水果是高GI（血糖生成指數(shù)）食物?
75. 17. 饑餓時(shí)（非低血糖情況下），下列哪些食物可以優(yōu)先考慮適當(dāng)食用?
76.
G 糖尿病食物標(biāo)簽認(rèn)知狀況問(wèn)卷
50.您平時(shí)關(guān)注食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽嗎?
77. 51.您能看懂食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽嗎?
78.
閱讀下圖中秈米的營(yíng)養(yǎng)成分表（右），回答問(wèn)題
52.每份秈米有多少克碳水化合物?
79. 53.每份秈米中有多少克膳食纖維?
80. 54.每份秈米有多少碳水化合物能影響您的血糖?
81.
閱讀下圖中牛奶的營(yíng)養(yǎng)成分表（右），回答問(wèn)題
55.這一袋牛奶有多少份?
82. 56.1份牛奶中有多少碳水化合物?
83. 57.這一袋牛奶中有多少碳水化合物?
84.

H糖尿病飲食行為依從性問(wèn)卷

  • 從沒(méi)做到
  • 偶爾做到
  • 一般
  • 較常做到
  • 完全做到
1.您按照糖尿病飲食要求進(jìn)食嗎
2.您常吃全谷物或雜豆類主食嗎
3.您常吃高血糖指數(shù)主食嗎
4.您每天吃1斤以上新鮮蔬菜嗎
5.你吃的水果都是低血糖指數(shù)嗎
6.您常吃魚(yú)類、禽類食物嗎？
7.您常吃富含脂肪的食物嗎？（如肥肉，油炸食品或油炸很透的食品）
8.您常吃含糖量高的食物嗎？比如蛋糕、曲奇、甜點(diǎn)、糖果
9.您常喝含糖的飲料嗎？
10.您常常吃鹽過(guò)多嗎？
11. 您做到了先吃蔬菜、后吃主食的進(jìn)餐順序嗎？
85.

I糖尿病飲食信念量表

  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不確定
  • 贊同
  • 非常贊同
24.雖然按照糖尿病飲食要求選擇飲食太麻煩,我仍能遵守。
25.節(jié)假日、外出就餐或聚會(huì)時(shí),我仍能遵守糖尿病飲食要求。
26.不管血糖控制較好或較差時(shí)，我仍然能遵守糖尿病飲食要求，不隨意增加食物或減少食物。
我不太愿意和家人提起我的飲食問(wèn)題，我怕家人沒(méi)耐心或給他們?cè)鎏砺闊?/div>
和親朋好友聚餐時(shí)，我不太愿意提起糖尿病飲食問(wèn)題，以免和大家不一樣。
86.

J糖尿病患者社會(huì)支持量表

  • 完全
  • 沒(méi)有
  • 較少
  • 一般
  • 較多
  • 很多
1.醫(yī)護(hù)人員是否和你討論過(guò)糖尿病飲食相關(guān)的事情？
2.醫(yī)護(hù)人員是否仔細(xì)聽(tīng)過(guò)你對(duì)飲食情況的描述？
3.醫(yī)護(hù)人員是否用你能理解的方式告訴你怎樣選擇飲食。
4.在糖尿病飲食管理過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員的重要性？
5.你的家人是否和你討論過(guò)糖尿病飲食相關(guān)的事情？
6.你的家人是否提醒你控制飲食？
7.你和家人在一起時(shí)，他們是否選擇或要求選擇健康食品(低脂低糖)？
8. 在糖尿病飲食管理過(guò)程中，你的家人支持的重要性？
9.你的同伴是否和你討論過(guò)糖尿病飲食相關(guān)的事情？
10.你的同伴是否提醒你控制飲食？
11.你和同伴聚會(huì)時(shí)，他們是否選擇或要求選擇健康食品(低脂低糖)？
12. 在糖尿病飲食管理過(guò)程中，你的同伴支持的重要性？
13.你是否常想起“飲食管理中做的比較好的事情”？
14.你是否常想起“你為控制糖尿病制訂的飲食目標(biāo)？(如血糖控制水平、每頓的飯量等)
15. 你是否合理的安排時(shí)間進(jìn)行糖尿病飲食管理？
16. 你認(rèn)為做上述事情有多重要？
87.

K糖尿病痛苦量表

指導(dǎo)語(yǔ)：下面列舉了17條糖尿病患者可能經(jīng)歷的問(wèn)題。請(qǐng)您考量這些問(wèn)題在最近一個(gè)月里使您痛苦或讓您困擾的程度，如果您覺(jué)得某個(gè)問(wèn)題沒(méi)有困擾您的生活，請(qǐng)您選“1”，如果這個(gè)問(wèn)題嚴(yán)重地困擾了您的生活，請(qǐng)您選“6”，如果您的感受在1-6之間，請(qǐng)選擇適合您的數(shù)字畫(huà)“O”。

  • 1完全沒(méi)有
  • 2完全沒(méi)有
  • 3感覺(jué)有一些
  • 4感覺(jué)有一些
  • 5經(jīng)常有
  • 6經(jīng)常有
我覺(jué)得糖尿病每天都消耗了我太多的身心氣力。
我覺(jué)得給我看病的醫(yī)生不太了解糖尿病及糖尿病護(hù)理。
當(dāng)我想起患有糖尿病時(shí)，會(huì)感到憤怒、害怕和/或抑郁。
我覺(jué)得我的醫(yī)生沒(méi)有明確的告訴我如何管理我的糖尿病。
我覺(jué)得我沒(méi)有經(jīng)常監(jiān)測(cè)我的血糖。
我覺(jué)得我經(jīng)常不能遵守我的糖尿病控制方案。
我覺(jué)得朋友或家人對(duì)我的自我管理不夠支持。(例如安排與我日程表相悖的活動(dòng)，鼓勵(lì)我吃“不該吃”的食物)。
我覺(jué)得糖尿病控制了我的生活。
我覺(jué)得我的醫(yī)生沒(méi)有足夠認(rèn)真地對(duì)待我的擔(dān)憂。
我對(duì)自己日常管理糖尿病的能力沒(méi)有信心。
我覺(jué)得不管我做什么，我最終會(huì)患有嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥。
我覺(jué)得我沒(méi)有足夠嚴(yán)格堅(jiān)持一個(gè)好的飲食計(jì)劃。
我覺(jué)得朋友或家人沒(méi)有體會(huì)到患有糖尿病的生活有多難。
我覺(jué)得我被糖尿病生活的要求（限制）壓垮。
我覺(jué)得沒(méi)有醫(yī)生能定期看我的糖尿病。
我覺(jué)得我沒(méi)有動(dòng)力去保持我的糖尿病自我管理。
我覺(jué)得朋友或家人沒(méi)有給我想要的情感支持。
88.
調(diào)查質(zhì)量：
89. 調(diào)查員簽名_______________
90. 填寫(xiě)日期____________
91. 質(zhì)控員_________
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