曹楊社區(qū)-老年人健康狀況調(diào)查問卷
您好,本次調(diào)查通過問卷對(duì)曹楊社區(qū)老年人的健康狀況進(jìn)行全面了解,希望在了解其健康相關(guān)行為和健康狀況的同時(shí),為促進(jìn)社區(qū)老年人健康行為和提供相應(yīng)的健康服務(wù)提出合理建議。非常感謝您能接受此次問卷調(diào)查!
1. 您的性別:
男
女
2. 您的文化水平:
不識(shí)字
小學(xué)
初中
高中
大學(xué)本科及以上
3. 您的婚姻狀況:
未婚
已婚
離異
喪偶
4. 您的居住情況:
單獨(dú)居住
夫妻居住
單獨(dú)與子女居住
夫妻與子女居住
其他
5. 您的病史(可多選):
無
高血壓
糖尿病
心臟病
其他
6. 您當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)收入情況(涵蓋工資收入、退休金、養(yǎng)老金、低保及其他補(bǔ)貼以及子女贍養(yǎng)費(fèi)用):
1000元以下
1000-2500元
2500-5000元
5000元以上
7. 您平日生活的飲食喜好、偏向:
每餐均為葷食,很少攝入素食
注重葷素搭配
完全攝入素食,不沾葷腥
8. 您平時(shí)主要采用什么方式進(jìn)行自我保?。?/legend>
沒有
良好的生活規(guī)律
體育鍛煉
控制飲食
吃營養(yǎng)保健品
參加娛樂活動(dòng)
經(jīng)常向醫(yī)生咨詢
其他
9. 您獲得健康知識(shí)的途徑有:
醫(yī)生和護(hù)士
新聞媒體
報(bào)刊書籍
社區(qū)健康教育
同事及家人
其他
10. 您的健康體檢情況:
每年體檢
3-5年體檢一次
必要時(shí)體檢
從沒體檢過
11. 近三年來,您有接受過社區(qū)或衛(wèi)生院提供的健康體檢服務(wù)嗎:
0次
1-2次
3次及3次以上
12. 近三年來,您有接受過社區(qū)或衛(wèi)生院提供的心理咨詢輔導(dǎo)服務(wù)嗎:
0次
1-2次
3次及3次以上
13. 近三年以來,您有接受過社區(qū)或衛(wèi)生院提供的健康教育服務(wù)嗎:
0次
1-2次
3次及3次以上
14. 我認(rèn)為社區(qū)或衛(wèi)生院提供的老年人健康管理服務(wù)減少了我患病和身體不舒服情況出現(xiàn)的次數(shù):
完全符合
基本符合
不符合
15. 我認(rèn)為老年人健康管理起到了預(yù)防慢性病和減緩慢性病病程的作用:
完全符合
基本符合
不符合
16. 您感覺身體不舒服時(shí)會(huì)選擇哪種方式:
自己忍忍
自己用藥
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或附近診所就診
醫(yī)院就診
17. 如果需要您為健康支付一定的費(fèi)用,您是否愿意:
愿意
不愿意
無所謂
收費(fèi)合適的話,愿意
18. 總體上,您覺得您的總體健康狀態(tài)如何:
十分好
好
一般
比較差
十分差
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