維持性血液透析患者焦慮與社會支持的相關性調查問卷

尊敬的患者：
  您好！我們正在進行一項關于維持性血液透析患者焦慮與社會支持相關性的調查研究。非常感謝您考慮參與我們的這項調查。在您決定是否參與之前，請仔細閱讀以下信息：
1、我確認自愿參與此調查問卷，并充分了解自己有權選擇是否參與，以及在任何時間都可以終止參與。
2、我理解此調查的目的是了解維持性血液透析患者的焦慮狀況以及社會支持情況，并探索兩者之間的關系。通過這項研究，我們希望為提高維持性血液透析患者的心理健康水平和生活質量提供科學依據。
3、我們將嚴格保護您的隱私。您在問卷中提供的所有信息都將被嚴格保密，僅用于本次研究目的。問卷數(shù)據將以匿名的方式進行存儲和分析，不會與您的個人身份信息相關聯(lián)。
指導語：下面的問題用于一般人口學資料的統(tǒng)計，請根據您的實際情況填寫，謝謝您的配合。
1、您的性別：
2、您的年齡段：
3、您的婚姻狀況：
4、您的月平均可支配金額是：
指導語：下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持，請按照各個問題的具體要求，根據您的實際情況填寫，謝謝您的配合。
1、您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項)
2、近一年來您：(只選一項)
3、您與鄰居：(只選一項)
4、您與同事：(只選一項)
5、從家庭成員得到的支持和照顧（選擇合適的“?”）
  • A無
  • B極少
  • C一般
  • D全力支持
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子)
6、過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟和解決實際問題的幫助的來源有
下列來源（多選題）
7、過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有：
下列來源（多選題）
8、您遇到煩惱時會主動傾訴嗎：(只選一項)
9、您遇到煩惱時的求助方式(只選一項)：
10、對于團體(如黨組織、宗教組織、工會、學生會等)組織活動，您：(只選一項)

指導語：下表是用于評估心理彈性水平的自我評定量表。請根據過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合你的一項。注意回答這些問題沒有對錯之分。

  • 從來不
  • 很少
  • 有時
  • 經常
  • 一直如此
我能適應變化
我有親密、安全的關系
有時，命運或上帝能幫忙
無論發(fā)生什么我都能應付
過去的成功讓我有信心面對挑戰(zhàn)
我能看到事情幽默的一面
應對壓力使我感到有力量
經歷艱難或疾病后，我往往會很快恢復
事情發(fā)生總是有原因的
無論結果怎樣，我都會盡自己最大努力
我能實現(xiàn)自己的目標
當事情看起來沒什么希望時，我不會輕易放棄
我知道去哪里尋求幫助
在壓力下，我能夠集中注意力并清晰思考
我喜歡在解決問題時起帶頭作用
我不會因失敗而氣餒
我認為自己是個強有力的人
我能做出不尋常的或艱難的決定
我能處理不快樂的情緒
我不得不按照預感行事
我有強烈的目的感
我感覺能掌控自己的生活
我喜歡挑戰(zhàn)
我努力工作以達到目標
我對自己的成績感到驕傲
指導語：請仔細閱讀每一條，根據您最一周的實際感覺，在下欄選擇與你的情況相符一項。每道題不要花費太久思考，憑第一印象回答。目前主要的情緒和軀體癥狀的自評請根據自覺癥狀的程度選擇。
  • 很少或很少有
  • 有時有
  • 大部分時間有（經常有）
  • 絕大多數(shù)時間有
我感到比往常更加神經過敏和焦慮
我無緣無故感到擔心
我容易心煩意亂或感到憤怒
我感到我的身體好像被分成幾塊，支離破碎
我感到事事都很順利，不會有倒霉的事情發(fā)生
我的四肢抖動和震顫
我因頭痛、頸痛、背痛而煩惱
我感到無力且容易疲勞
我感到很平靜，能安靜坐下來
我感到我的心跳較快
我因陣陣的眩暈而不舒服
我有陣陣要昏倒的感覺
我呼吸時進氣和出氣都不費力
我的手指和腳趾感到麻木和刺痛
我因胃痛和消化不良而苦惱
我必須時常排尿
我的手總是很溫暖而干燥
我感覺臉發(fā)燒發(fā)紅
我容易入睡，晚上休息很好
我做惡夢
感謝語：非常感謝你抽出寶貴的時間完成這份問卷！你的參與對我們的研究至關重要。請放心，我們將嚴格遵守保密原則，你所提供的信息僅用于統(tǒng)計分析和學術研究，絕不會泄露你的個人隱私。
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