女童性安全教育調(diào)查問卷
第一部分:基本情況
1. 1.你目前和誰生活在一起？_________________
2.你有幾個兄弟姐妹？
（1）0
(2）1
(3）2
（4）3
（5）4
（6）≧5
3.你父親的學歷是：
（1）無
(2）小學
(3）初中
(4）高中或中專
（5）大?；蛞陨?/label>
(6）不知道
4.你母親的學歷是：
(1）無
(2）小學
(3）初中
(4)高中或中專
（5)大?；蛞陨?/label>
（6）不知道
5.你父母目前的婚姻狀況：
(1）有結(jié)婚證
(2）無結(jié)婚證
(3）離異
(4）爸爸失聯(lián)
(5）媽媽失聯(lián)
（6）其他
6. 6.你父親目前在哪里工作__________ 具體做什么?________________________
7. 7.你母親目前在哪里工作__________ 具體做什么?________________________
第二部分:學習狀況
1.你目前在上：
（1）幼兒園
(2）小學
（3）初中
(4）高中
(5）其他
2.你喜歡學習嗎?
(1）非常喜歡
(2）喜歡
(3）一般
(4）不喜歡
(5）非常不喜歡
3.你日常學習中最困難的是什么?
（1)上課聽不懂
（2）課后無人輔導
（3）作業(yè)沒時間做
(4）沒有學習的興趣
(5）其他
4.學校里最讓你感到煩惱的事情是?
（1）成績不好
(2）學習枯燥乏味
(3）老師對自己的評價不好
（4）同學間關系緊張
（5）作業(yè)量大,寫不完
（6）沒有自主支配的時間
（7）其他
第三部分：心理情感狀況
1.爸媽與你聯(lián)系時談得最多的是什么?
（1）學習
(2）日常生活
(3）人際關系
(4）安全
(5）聽從監(jiān)護人的話
(6）聽老師的話
（7）其他
2.你對外出務工的爸媽最想說的是什么?
（1）自己在學校里的情況
（2）囑咐爸媽注意身體
（3）需要他們帶禮物
（4）不知道說什么
（5）希望爸媽早日回家
（6）其他
3.你認為監(jiān)護人關心你嗎？
（1）非常關心
（2）關心
（3）一般
（4）不關心
(5）非常不關心
4.有不開心的事情，你第一時間會告訴誰？
（1）朋友
（2）監(jiān)護人
（3）老師
（4）父母
（5）誰也不說
（6）其他
5.爸媽平均隔多久與你聯(lián)系一次?
（1）沒聯(lián)系
（2）每天
（3）每周
（4）2～3周
（5）每月
（6）沒規(guī)律
6.如果爸媽帶你去打工的地方,你是否愿意?
（1）愿意
（2）較愿意
（3）一般
（4）不愿意
（5）完全不愿意
7.你心里信任的人有幾個?
（1）0
（2）1～2
（3）3～4
（4）≧5
第四部分：安全狀況
1.放學后，你會和同學結(jié)伴而行嗎？
（1）經(jīng)常
（2）偶爾
(3）從不
2.你一般每天外出什么時候回家？
(1）天黑之前
(2）天黑之后
(3）夜不歸宿
3.監(jiān)護人會告訴你關于安全知識的告誡嗎？
(1）經(jīng)常
(2）一般
(3）偶爾
(4）從不
4.你對性安全教育了解多少？
(1）非常了解
（2）了解
（3）一般
(4）不了解
(5）非常不了解
5.你知道身體哪些部位不可以被他人隨便觸摸？
(1)嘴巴
(2）胸部
(3）眼睛
(4）內(nèi)褲覆蓋的地方
(5）大腿根部
(6）手臂
（7）肚子
（8）腰部
6.你的生理知識主要來自：
(1）父母
(2）老師
(3）監(jiān)護人
(4）自己
(5）電視書刊
（6）其他
7.你有向他人詢問過有關生理知識的問題嗎？
(1）想問，但沒有勇氣問
(2）很少主動詢問
(3）遇到不明白的就會問
（4）從來不問
8．你所在學校是否進行過專門的性教育？
（1)是
（2）否
9.如果有人不經(jīng)過你同意脫下你的衣服，你知道如何處理嗎？
（1）知道
（2）不知道
10.若你對性安全問題有所疑惑時，你會向誰求教？
（1）父母
（2）兄弟姐妹
（3）老師
（4）社工
（5）朋友同學
（6）上網(wǎng)找資料
(7）看性安全教育的書籍
(8）其他
11.你最希望社工能幫你做些什么？
（1）普及青春期生理的知識
（2）向社工傾訴自己內(nèi)心的想法
（3）幫助辨別不良行為
（4）其他
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