唇裂患者術(shù)后瘢痕評估調(diào)查問卷
評價者
醫(yī)生
患者
家屬
評價時間
術(shù)后7天
術(shù)后1月
術(shù)后6月
您所評價患者姓名：
診斷：
I°唇裂
II°唇裂
III°唇裂
左側(cè)
右側(cè)
手術(shù)時長
1h以內(nèi)
1-1.5h
1.5-2h
2h以上
1.您的年齡
2.性別
男
女
3.受教育水平
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本科
碩士
博士
博士后
4.工作年限
0-3年
3-6年
6-9年
9年以上
5.醫(yī)聘職稱
初級職稱
中級職稱
高級職稱
1.姓名：
2.性別：
男
女
3.年齡
民族：
4.您所在區(qū)域：
城鎮(zhèn)
農(nóng)村
9.是否使用短波紫外線治療
是
否
以下相關(guān)問題用于評估瘢痕的當(dāng)前情況：
瘢痕色澤
正常
較淺
深淺混合
較深
瘢痕血管分布
正常
膚色粉紅
膚色偏紅
膚色為紫色
瘢痕柔軟度
正常
柔軟-最少阻力下皮膚變性
柔順-壓力下變性
較硬-不能變形，對壓力有阻力
彎曲-組織如繩狀
攣縮，致殘或扭曲
瘢痕形態(tài)是否規(guī)則
是
否
瘢痕長度(mm)
瘢痕寬度(mm)
您對患兒鼻部外觀是否滿意
非常滿意
滿意
一般
不滿意
您對患兒唇部外觀是否滿意
非常滿意
滿意
一般
不滿意
您對術(shù)后恢復(fù)效果的滿意度
非常滿意
滿意
一般
不滿意
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