喉腫物患者睡眠質(zhì)量調(diào)查問卷（CQI-術(shù)前）

敬愛的患者:

您好!首先非常感謝您參加此次調(diào)查，本次調(diào)查旨在了解喉腫物患者睡眠質(zhì)量現(xiàn)況及其影響因素。本次調(diào)查完全保密，不會給您的工作及生活帶來不良影響。為此，請您根據(jù)自己的實(shí)際情況安心作答，您真實(shí)的感受對本項(xiàng)目有莫大的幫助。

再次由衷地感謝您的支持與合作!

一.一般情況調(diào)查表
1.姓名
2. 病歷號
3.性別
4. 年齡
5.婚姻
6.職業(yè)
7.教育
8.飲酒
9. 吸煙
10.醫(yī)療費(fèi)用支付
11.家庭收入（萬/年）
12.既往合并癥
13.疾病診斷和分期
二.匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)
這是一份評估您最近 1 個(gè)月睡眠狀況的問卷，請按照實(shí)際情況如實(shí)填寫。
1.近1個(gè)月，晚上上床睡覺通常是__點(diǎn)鐘。
2.近1個(gè)月，從上床到人睡通常需要__分鐘。
3.近1個(gè)月，通常早上__點(diǎn)起床.
4.近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)_小時(shí)(不等于臥床時(shí)間)。
5.近一個(gè)月，您有沒有因下列情況影響睡眠而煩惱？
  • 無
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困難(30分鐘內(nèi)不能人睡)
b. 夜間易醒或早睡
c. 夜間去廁所
d. 呼吸不暢
e. 咳嗽或鼾聲高
f. 感覺冷
g. 感覺熱
h. 做惡夢
i. 疼痛不適
j. 其他影響睡眠的事情
6.近1個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
7.近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
8.近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
9.近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎
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