平果高級(jí)中學(xué)防范校園欺凌調(diào)查問(wèn)卷（高一年級(jí) ）

（高一年級(jí)）

一、基本信息（學(xué)校會(huì)對(duì)此信息嚴(yán)格保密）

1.班級(jí) * (必填, 單選)

請(qǐng)選擇

2.姓名 * (必填）

3.性別 * (必填, 單選)

請(qǐng)選擇

二、具體內(nèi)容（填寫問(wèn)卷時(shí)注意區(qū)別身體上的欺凌、言語(yǔ)上的欺凌、網(wǎng)絡(luò)欺凌等）

1. 在這個(gè)學(xué)期里，你曾幾次受到身體上的欺凌? * (必填, 單選)

本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)只發(fā)生過(guò)一兩次時(shí)常發(fā)生大約一周一次一周好幾次

2. 在這個(gè)學(xué)期里，你曾幾次看到別人受到身體上的欺凌? * (必填, 單選)

本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)只發(fā)生過(guò)一兩次時(shí)常發(fā)生大約一周一次一周好幾次

3. 在這個(gè)學(xué)期里，你曾幾次受到言語(yǔ)上的欺凌? * (必填, 單選) (“言語(yǔ)上的欺凌”通常指有些人受到了惡意的取笑或戲弄，或者受到他人帶有傷害性的稱呼)

本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)只發(fā)生過(guò)一兩次時(shí)常發(fā)生大約一周一次一周好幾次

4. 在這個(gè)學(xué)期里，你曾幾次看到別人受到言語(yǔ)上的欺凌? * (必填, 單選) (“言語(yǔ)上的欺凌”通常指有些人受到了惡意的取笑或戲弄，或者受到他人帶有傷害性的稱呼)

本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)只發(fā)生過(guò)一兩次時(shí)常發(fā)生大約一周一次一周好幾次“間接的欺凌”通常是有些人散布對(duì)他人的惡意謠言，或者故意避開(kāi)一個(gè)“群體”，或者對(duì)他人使用惡意手勢(shì)。

5. 在這個(gè)學(xué)期里，你曾幾次受到間接的欺凌? * (必填, 單選) “間接的欺凌”通常是有些人散布對(duì)他人的惡意謠言，或者故意避開(kāi)一個(gè)“群體”，或者對(duì)他人使用惡意手勢(shì)。

本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)只發(fā)生過(guò)一兩次時(shí)常發(fā)生大約一周一次一周好幾次

6. 在這個(gè)學(xué)期里，你曾幾次看到別人受到間接的欺凌? * (必填, 單選) “間接的欺凌”通常是有些人散布對(duì)他人的惡意謠言，或者故意避開(kāi)一個(gè)“群體”，或者對(duì)他人使用惡意手勢(shì)。

本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)只發(fā)生過(guò)一兩次時(shí)常發(fā)生大約一周一次一周好幾次

7. 在這個(gè)學(xué)期里，你曾幾次受到網(wǎng)絡(luò)欺凌? * (必填, 單選) “網(wǎng)絡(luò)欺凌”是指人們通過(guò)郵件、手機(jī)、短信、即時(shí)通訊，或其他電子途徑受到惡意的取笑戲弄、奚落、或威脅。

本學(xué)期沒(méi)有發(fā)生過(guò)只發(fā)生過(guò)一兩次時(shí)常發(fā)生大約一周一次一周好幾次

8. 你曾在哪里受到過(guò)身體上的、言語(yǔ)上的、或者間接的欺凌?（核對(duì)以下每個(gè)可能受到個(gè)人欺凌的地點(diǎn)） * (必填, 多選)

我在兩個(gè)月以內(nèi)沒(méi)有受過(guò)欺凌在教室（當(dāng)老師不在教室的時(shí)候）在教室（當(dāng)老師也在教室的時(shí)候）在放學(xué)后上學(xué)或放學(xué)的路上（步行、騎車，等等）其他（請(qǐng)寫下來(lái)）

9. 在這個(gè)學(xué)期里，你是否受到過(guò)任何一種形式的欺凌?（身體的、言語(yǔ)的、間接的、網(wǎng)絡(luò)欺凌） * (必填, 單選)

是不是

10. 當(dāng)你看到他人受到欺凌，你通常會(huì)怎樣做? * (必填, 多選)

我從未在學(xué)校里看到他人受欺凌我會(huì)加入到欺凌者的隊(duì)伍中我會(huì)在旁觀看但不會(huì)加入我會(huì)通過(guò)和他們談話試圖制止欺凌我會(huì)告訴老師或其他成年人我會(huì)什么也不做我想幫助，但我不知道該做什么其他（請(qǐng)寫下來(lái)）

11. 在你們學(xué)校里，你認(rèn)為是什么原因?qū)е履切┢哿枵咂圬?fù)他人?（選出所有你認(rèn)為對(duì)的選項(xiàng)） * (必填, 多選)

為了炫耀為了受歡迎為了得到錢或者他人的財(cái)物為了顯示自己的強(qiáng)大為了引起注意因?yàn)槭芷哿枵邅?lái)自不同的種族或民族因?yàn)槭芷哿枵呷狈\(yùn)動(dòng)能力因?yàn)槭芷哿枵呱聿陌?/label>因?yàn)槭芷哿枵唛L(zhǎng)得肥胖因?yàn)槭芷哿枵哂胁煌男匀∠?/label>因?yàn)槭芷哿枵叩拇┲?/label>因?yàn)槭芷哿枵呤菤埣踩?/label>其他（請(qǐng)寫下來(lái)）

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