老年人需求問(wèn)卷調(diào)查

1.您的性別是？

男女

2.您的年齡是？

≤6060-70歲71-80歲81-90歲90歲以上

4.您的文化程度是？

不識(shí)字小學(xué)及以下初中中專(zhuān)及高中大專(zhuān)本科及以上

5.離、退休之前您的職業(yè)是：

黨政機(jī)關(guān)公務(wù)員個(gè)體、私營(yíng)業(yè)主工人、商業(yè)、服務(wù)人員文化教育工作者科技、醫(yī)療衛(wèi)生工作者其他

6.您目前的婚姻狀況：

已婚未婚離異分居喪偶

7．您目前的居住情況

獨(dú)居老年夫婦同住與子女同住與子女和孫輩同住其他

8.您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源：【多選題】

離退休養(yǎng)老金積蓄投資收入勞務(wù)工作收入配偶供給子女供養(yǎng)最低生活保障補(bǔ)助

9.現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、兒媳、孫輩)其他親友保姆或鐘點(diǎn)工養(yǎng)老院服務(wù)

10.您家中的日常飲食情況？

自己/配偶在家中制作子女親屬提供外邊餐館用餐/外賣(mài)專(zhuān)職保姆

12.您家中的清潔主要靠什么完成？

自己/配偶打掃子女親屬打掃請(qǐng)專(zhuān)業(yè)家政人員打掃

13.清潔的頻率為？

1日1次2-3天1次每周1次其他

14.您的身體狀況如何：

平素體健亞健康狀態(tài)患有慢性疾病(不影響生活質(zhì)量)患有慢性疾病(對(duì)于生活質(zhì)量影響較大)

16.在目前的狀況下，您是否需要慢性病護(hù)理服務(wù)？

是否

17.在目前的狀況下，您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)?

是否

18.在目前的狀況下，您是否需要長(zhǎng)期臥床護(hù)理服務(wù)?

是否

19.下列日常生活事件中，請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月的情況，請(qǐng)問(wèn)哪些不能自己獨(dú)自完成？【多選題】

吃飯穿衣上下床上廁所室內(nèi)走動(dòng)洗澡上下樓都能獨(dú)自完成

30.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是：【多選題】

經(jīng)濟(jì)壓力住房困難自己身體疾病方面和子女關(guān)系起居生活無(wú)人照料家務(wù)家事繁重娛樂(lè)文化活動(dòng)太少，常感覺(jué)寂寞無(wú)聊常為后代事情擔(dān)心其他

32.如果以上服務(wù)是付費(fèi)的，您愿意付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)么？

愿意不愿意

35.如果社區(qū)為老年人開(kāi)展服務(wù)，您有什么其他建議嗎?

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