老年人需求問(wèn)卷調(diào)查

1.您的性別是?
2.您的年齡是?
4.您的文化程度是?
5.離、退休之前您的職業(yè)是:
6.您目前的婚姻狀況:
7.您目前的居住情況
8.您現(xiàn)在的主要生活來(lái)源: 【多選題】
9.現(xiàn)在您主要由誰(shuí)來(lái)料理日常生活:
10.您家中的日常飲食情況?
12.您家中的清潔主要靠什么完成?
13.清潔的頻率為?
14.您的身體狀況如何:
16.在目前的狀況下,您是否需要慢性病護(hù)理服務(wù)?
17.在目前的狀況下,您是否需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)?
18.在目前的狀況下,您是否需要長(zhǎng)期臥床護(hù)理服務(wù)?
19.下列日常生活事件中,請(qǐng)您根據(jù)近1個(gè)月的情況,請(qǐng)問(wèn)哪些不能自己獨(dú)自完成? 【多選題】
30.目前您感到比較困擾的問(wèn)題是: 【多選題】
32.如果以上服務(wù)是付費(fèi)的,您愿意付費(fèi)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)么?
35.如果社區(qū)為老年人開(kāi)展服務(wù),您有什么其他建議嗎?
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