中國青少年身心健康調(diào)查問卷

11.是否為獨生子女：

1.你的家庭類型是：

2.你父母的婚姻狀況是：

2.1 你父母婚姻狀況為分居、離異或者喪偶時，你幾歲？

3.現(xiàn)在主要是誰照料你的生活起居：

4.主要照料人的文化程度：

5.主要照料人的管教方式：

6.你的父親有在外地務(wù)工嗎？

6.1 若有，你父親外出務(wù)工的總時間：

6.2 你父親在你幾歲時開始在外地務(wù)工：

6.3 你父親在外地務(wù)工時，一般多久與你聯(lián)系一次：

6.4 你父親在外地務(wù)工期間，多久與你團(tuán)聚一次：

6.5 每次團(tuán)聚約多長時間：

7.你的母親有在外地務(wù)工嗎？

7.1 若有，你母親外出務(wù)工的總時間：

7.2 你母親在你幾歲時開始在外地務(wù)工：

7.3 你母親在外地務(wù)工時，多久與你聯(lián)系一次：

7.4 你母親在外地務(wù)工期間，多久與你團(tuán)聚一次：

7.5 每次團(tuán)聚約多長時間：

8.請你想象一下這個梯子代表了中國不同的家庭所處的不同的社會階層，等級越高，表示其所處的階層地位越高。請結(jié)合您的狀況，思考一下你覺得自己的家庭位于梯子的哪一級？

你的答案是：

16.你是否已經(jīng)出現(xiàn)變聲/長胡須（男生）或乳房發(fā)育/月經(jīng)來潮（女生）？

17.你的直系親屬（父母、祖父母及外祖父母）中是否有人患有精神病？

請你認(rèn)真閱讀條目并在符合自身實際情況的答案處打“√”。

請你認(rèn)真閱讀條目并在符合自身實際情況的答案處打“√”。

在過去的一年里，你生活中以下行為出現(xiàn)的頻率有多少，請在符合你實際情況的選項處打“√”。

請根據(jù)你自身情況，在最符合你實際情況的答案上打“√”。

在18歲之前，是否有過以下經(jīng)歷，請在最符合你實際情況的答案上打“√”。

請根據(jù)你自身情況，在最符合你實際情況的答案上打“√”。

請根據(jù)你自身情況，在最符合你實際情況的答案上打“√”。

請根據(jù)你自身情況，在最符合你實際情況的答案上打“√”。

在過去的一周里，你生活中以下癥狀出現(xiàn)的頻率有多少，請在符合自身實際情況的答案上打“√”。

2.3 這些困難是否困擾著你？

2.4 這些困難是否對你的家庭生活造成干擾？

2.5 這些困難是否對你與朋友的關(guān)系造成干擾？

2.6 這些困難是否對你的上課學(xué)習(xí)造成干擾？

2.7 這些困難是否對你的課余活動造成干擾？

2.8 你的這些困難是否成為在你身邊其他人（家人、朋友、師長等）的負(fù)擔(dān)？

1.1 故意打自己

1.2 故意拽頭發(fā)

1.3 故意撞頭

1.4 故意掐自己

1.5 故意抓傷自己

1.6 故意咬傷自己

1.7 故意燙傷自己

1.8 故意割傷自己（不是自殺）

1.9 因以上故意自傷行為到醫(yī)院進(jìn)行治療