老年人口腔健康調(diào)查問卷
1. 您的年齡
60—65
66—70
71—75
2. 您每天的刷牙次數(shù)
一天1次
一天2次
不確定
3. 您是否使用牙線
使用,每次刷牙后都會使用
使用,塞牙時會使用
不使用
4. 您是否存在口腔疾病
是
否
5. 您多久去一次口腔醫(yī)院
一個月去一次
半年去一次
基本沒去過
6. 您的潔牙行為
1~2次/年
做過1~2次
從未潔牙
7. 上次牙痛時,你是怎么做的?
挺一挺就過去了
自己找藥吃
找醫(yī)生治牙
其他方法
8. 您要看牙會選擇
縣級以上口腔??漆t(yī)院
省級綜合醫(yī)院
區(qū)、市、縣級綜合醫(yī)院
私人口腔診所
大街上擺攤治牙的
9. 看牙醫(yī)的原因是
牙痛
出血
牙齒松動
缺牙
美容
定期做口腔健康檢查
接受預(yù)防性措施(涂氟等)
重大口腔問題(如口腔腫瘤或口腔其他疾?。?/label>
10. 您認為以下哪種行為可造成口腔問題
吸煙
喝酒
吃降壓藥
飯后不刷牙
11. 您不經(jīng)常做口腔檢查的原因有
收入低 擔(dān)心負擔(dān)不起
忙 沒時間去
不重視 覺得沒必要
不了解 覺得很麻煩
存在恐懼心理
12. 您了解到的口腔疾病有哪些
齲齒
牙周病
牙齒敏感與重度磨耗
牙體、牙列缺損與缺失
關(guān)閉
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