初2025屆9班學(xué)生家庭情況調(diào)查表

1. 姓名：

2. 您的性別：

男女

3. 學(xué)生身份證號(hào)碼

特異體質(zhì)情況（繼往病史：心臟兩、精神疾病、肺結(jié)核，癲痢，抑郁，智力殘疾，聽力殘疾或其他殘疾等）

5. 父親姓名

6. 父親聯(lián)系方式

7. 父親現(xiàn)居住地（精準(zhǔn)至門牌號(hào)）

8. 父親現(xiàn)居住地（精準(zhǔn)至門牌號(hào)）

9. 父親工作及職位

10. 母親姓名

11. 母親聯(lián)系方式

12. 母親戶籍所在地（精準(zhǔn)至門牌號(hào)）

13. 母親現(xiàn)居住地（精準(zhǔn)至門牌號(hào)）

14. 母親工作及職位

15. 是否獨(dú)生子女

是否

16. 是否留守兒童

否（父母都在本地工作）否（父親長(zhǎng)期外地工作）否（母親長(zhǎng)期外地工作）是（父母均在外地工作）

17. 家庭情況

單親（與媽媽生活）單親（與爸爸生活）低保建卡貧困戶無(wú)以上情況

18. 學(xué)生學(xué)習(xí)主要負(fù)責(zé)人

父親母親祖父母外祖父母其他人

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