智周心理咨詢室學(xué)生預(yù)約登記表
此問卷僅用于收集青少年個(gè)人信息，對(duì)外以及對(duì)父母嚴(yán)格保密，請(qǐng)放心填寫
1. 姓名
2. 性別
男
女
3. 年齡
4. 聯(lián)系電話
5. 你至今為止，是否接受過心理咨詢？
否
是，醫(yī)院咨詢師
是，醫(yī)院外咨詢師
是，大學(xué)校內(nèi)咨詢師
6. 你是否有過接受過醫(yī)院治療？
是
否
7. 你目前困惑或難以擺脫的問題是什么？
情緒問題
學(xué)業(yè)問題
人際問題
自我探索
戀愛情感
生涯發(fā)展
性別認(rèn)同
適應(yīng)問題
突發(fā)危機(jī)
身心健康
其他
8. 你期待從咨詢中得到怎樣的幫助？
9. 童年時(shí)期你和父親的關(guān)系的好壞程度打分（0——10分）
10. 童年時(shí)期你和母親的關(guān)系打分（0——10分）
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