COPD患者信息收集調(diào)查問(wèn)卷

姓名：
您的性別：
您的年齡段：
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您的體重：
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請(qǐng)輸入您的家庭住址：
您是經(jīng)濟(jì)來(lái)源是否穩(wěn)定？
您的年收入：
既往病史？
您是否吸煙？
您是規(guī)律鍛煉？
您日常是否有家屬陪伴？
您家屬的年齡段：
您是否使用吸入制劑？
您所使用吸入劑的名稱？
您是否有時(shí)忘記服藥？
在過(guò)去2周內(nèi)，是否有1天或幾天忘記服藥？

治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量？
外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物？
昨日您服用藥物了了嗎？
當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥？
是否覺得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難？
您覺得要記起按時(shí)按量服藥很難嗎？
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