長葛市中醫(yī)院-病歷復(fù)印預(yù)約登記

長葛市中醫(yī)院

一、病歷預(yù)約復(fù)印登記申請須知


    1、為了給您提供高效便捷的病歷復(fù)印服務(wù),保護(hù)患者信息安全,請您在病歷預(yù)約復(fù)印登記時,準(zhǔn)確無誤地填寫相關(guān)信息,如需幫助請致電6896966(服務(wù)時間與病歷復(fù)印時間一致)。
    2、病歷復(fù)印時間:每周一至周五上午800-12:00,下午:14:30-17:30(周末及法定節(jié)假日順延)。
    3、病歷復(fù)印地點:長葛市中醫(yī)院門診五樓病案復(fù)印服務(wù)中心。
    4、病歷僅支持在出院登記10個工作日后復(fù)?。ㄖ苣┘胺ǘü?jié)假日順延)。
    5、為了節(jié)省您的時間,請您至少提前2個工作日進(jìn)行病歷復(fù)印預(yù)約(周末及法定節(jié)假日順延)
    6、復(fù)印病歷請?zhí)峁┮韵伦C件:
    (1)申請人為患者本人的,提供本人身份證原件、復(fù)印件。
    (2)申請人為患者代理人的,提供患者和代理人身份證原件、復(fù)印件,患者的復(fù)印委托書。
    (3)申請人為患者法定監(jiān)護(hù)人的:提供監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明(出生醫(yī)學(xué)證明或戶口本增減頁)、患者身份證明(身份證或戶口頁)、監(jiān)護(hù)人身份證原件、復(fù)印件

二、病歷復(fù)印委托書模板



三、病歷復(fù)印預(yù)約流程

掃碼預(yù)約登記(問卷星)→病案室審核→復(fù)印病歷(待?。?/b>攜相關(guān)證件來院領(lǐng)取


四、病歷復(fù)印(預(yù)約)領(lǐng)取須知

        請確保領(lǐng)取人相關(guān)信息與預(yù)約登記信息保持一致,領(lǐng)取時請攜帶預(yù)約登記時所填報的全部證明材料(參照預(yù)約登記須知第6條)。

長葛市中醫(yī)院病案室
2024年10月19日
患者姓名:
患者身份證明(身份證或戶口頁)
選擇文件
患者身份證頭像面
選擇文件
請?zhí)顚懟颊咦≡禾柡统鲈簳r間:
請輸入復(fù)印病歷份數(shù):
申請人(委托人)姓名
申請人(委托人)聯(lián)系電話
申請人(委托人)身份證頭像頁
選擇文件
患者\監(jiān)護(hù)人同意授權(quán)委托書
選擇文件
與患者之間的關(guān)系
監(jiān)護(hù)人關(guān)系證明(出生醫(yī)學(xué)證明或戶口本增減頁)
選擇文件
復(fù)印資料用途
預(yù)約到場復(fù)印時間:
預(yù)約到場時間段
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