微型營養(yǎng)評估（MNA）記錄表

請自行記錄分?jǐn)?shù)，根據(jù)總得分評定營養(yǎng)狀況，分級標(biāo)準(zhǔn)見問卷最后說明。

1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 病歷號(hào)：
4.

既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？

  • 0=食欲完全喪失
  • 1=食欲中等度下降
  • 2=食欲正常
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
5. 近3個(gè)月內(nèi)體重下降情況
  • 0=大于3kg
  • 1=1~3kg
  • 2=無體重下降
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
6. 活動(dòng)能力
  • 0=需臥床或長期坐著
  • 1=能不依賴床或椅子，但不能外出
  • 2=能獨(dú)立外出
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
7.

既往3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾??？

  • 0=有
  • 1=無
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
8.

神經(jīng)心理問題

  • 0=嚴(yán)重智力減退或抑郁
  • 1=輕度智力減退
  • 2=無問題
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
9. 身體質(zhì)量指數(shù)BMI(kg/m2)：體重（kg)/身高（m)2


  • 0=小于19
  • 1=19～小于21
  • 2=21～小于23
  • 3=大于或等于23
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
10.

獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）？

  • 0=否
  • 1=是
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
11.

每日應(yīng)用處方藥超過三種？

  • 0=是
  • 1=否
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
12.

褥瘡或皮膚潰瘍？

  • 0=是
  • 1=否
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
13.

每日可以吃幾餐完整的餐食？

  • 0=1餐
  • 1=2餐
  • 2=3餐
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
14. 蛋白質(zhì)攝入情況：

*每日至少一份奶制品？A)是B）否
*每周二次或以上蛋類？A）是B）否
*每日肉、魚或家禽？A）是B）否

  • 0=0或1個(gè)“是”
  • 0.5=2個(gè)“是”
  • 1=3個(gè)“是”
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
15. 每日食用兩份或兩份以上蔬菜或水果？


  • 0=否
  • 1=是
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
16. 每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）
  • 0=小于3杯
  • 0.5=3-5杯
  • 1=大于5杯
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
17. 進(jìn)食能力：


  • 0=無法獨(dú)立進(jìn)食
  • 1=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難
  • 2=完全獨(dú)立進(jìn)食
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
18.

自我評定營養(yǎng)狀況：

  • 0=營養(yǎng)不良
  • 1=不能確定
  • 2=營養(yǎng)良好
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
19.

與同齡人相比，你如何評價(jià)自己的健康狀況？

  • 0=不太好
  • 0.5=不知道
  • 1=好
  • 2=較好
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
20.

中臂圍（cm)：

  • 0=小于21
  • 0.5=21-22
  • 1=大于等于22
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
21.

腓腸肌圍（cm)：

  • 0=小于31
  • 1=大于等于31
請根據(jù)您的實(shí)際情況選擇
22. 總分（）

MNA分級標(biāo)準(zhǔn)：
總分≥24表示營養(yǎng)狀況良好
總分17-24為存在營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)
總分<17明確為營養(yǎng)不良

更多問卷 復(fù)制此問卷