老年人基本健康狀況和日常生活活動(dòng)能力調(diào)查問(wèn)卷

1.年齡
2. 有幾個(gè)孩子
您的性別：
受教育程度
目前婚姻狀況
居住地
您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性病
若患有慢性病，患有哪幾種慢性??？
您的一日三餐是否有規(guī)律
您是否吸煙
您是否飲酒
使用公共車(chē)輛（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
行走（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
做飯（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
做家務(wù)（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
吃藥（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
吃飯（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
穿衣服（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
梳頭發(fā)、刷牙（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
洗衣（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
洗澡（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
購(gòu)物（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
定時(shí)上廁所（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
打電話（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
處理自己錢(qián)財(cái)（正常1分，有些困難2分，需要幫助3分，能力尚失4分，無(wú)從了解不計(jì)入總分）
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