鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)類藥物使用安全性調(diào)查問卷(患者版)

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

18歲以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 您就診的醫(yī)院

4. 確診的疾病

5. 在使用 CNI類藥物期間，你是否出現(xiàn)過以下哪種不適癥狀?

手抖牙齦增生多毛以上都沒有

6. 在使用 CNI類藥物期間，你是否出現(xiàn)過以下哪種不適癥狀?

手抖牙齦增生多毛以上都沒有

7. 使用 CNI類藥物后，你的血壓有變化嗎?

明顯升高輕微升高降低了沒有變化

8. 使用 CNI類藥物期間，你是否出現(xiàn)過胃腸道不適的癥狀?

經(jīng)常出現(xiàn)偶爾出現(xiàn)從未出現(xiàn)不確定

9. 你覺得服用 CNI 類藥物對自己的日常生活影響大嗎?

很大影響有一些影響影響不大完全沒影響

10. 你是否了解 CNI類藥物的常見副作用?

非常了解了解一些不太了解完全不了解

11. 在服用 CNI 類藥物期間，你是否嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐進(jìn)行飲食控制

非常嚴(yán)格比較嚴(yán)格不太嚴(yán)格完全不控制

12. 你知道服用 CNI類藥物期間不能吃哪些食物嗎?

柚子等水果海鮮辛辣食物不清楚

13. 使用 CNI類藥物后，你的腎功能檢查指標(biāo)有變化嗎?

明顯異常輕微異常沒有變化不知道

14. 你是否擔(dān)心 CNI類藥物的長期副作用?

非常擔(dān)心有點(diǎn)擔(dān)心不太擔(dān)心不擔(dān)心

15. 你覺得醫(yī)生對你使用 CNI類藥物的解釋清楚嗎?

非常清楚比較清楚不太清楚完全不清楚

16. 在使用 CNI類藥物期間，你是否出現(xiàn)過感染的情況?

. 經(jīng)常出現(xiàn).偶爾出現(xiàn)從未出現(xiàn)不確定

17. 你覺得服用 CNI類藥物后，自己的身體抵抗力有變化嗎?

明顯下降輕微下降沒有變化增強(qiáng)了

18. 你是否按時(shí)服用 CNI類藥物?

非常按時(shí)比較按時(shí)偶爾忘記經(jīng)常忘記

19. 使用 CNI類藥物后，你的睡眠質(zhì)量有變化嗎?

明顯變差輕微變差沒有變化變好了

20. 你覺得 CNI類藥物的價(jià)格對你來說負(fù)擔(dān)大嗎?

非常大比較大有點(diǎn)負(fù)擔(dān)沒有負(fù)擔(dān)

21. 你是否了解 CNI類藥物可能與哪些其他藥物產(chǎn)生相互作用?

非常了解了解一些不太了解完全不了解

22. 你對使用 CNI類藥物的總體滿意度如何?

非常滿意滿意不滿意非常不滿意

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