圍術(shù)期癥狀調(diào)查問卷（T1）

尊敬的患者：您好！本次問卷調(diào)查的目的是為了了解您在圍手術(shù)期出現(xiàn)的癥狀及相關(guān)影響因素的情況，以便為臨床制定合理的護理干預措施提供參考依據(jù)。我們將采用匿名方式收集資料，請您根據(jù)自己的真實感受作答。我們會對資料嚴格保密，感謝您的參與！祝您早日康復！

指導語:請您根據(jù)您當前的實際情況，在空白處填寫相應的內(nèi)容,或在選項上打“√”。

（一）人口學資料

姓名
住院號
身份證號
您現(xiàn)在為
身高（cm）
體重（kg）
體質(zhì)指數(shù)（BMI）
年齡
性別：
就業(yè)狀況
職業(yè)類型
8.婚姻狀況:   
9.宗教信仰：
10.教育水平:   
11.家庭人均可支配收入（元/年）:  
12.醫(yī)療保險類型：

（二）疾病相關(guān)資料

1.既往病史（慢性病史）：
是否有高血壓:
是否有腦卒中:
是否有冠心病:
是否有糖尿病:
是否有慢性呼吸道病:
是否有消化道疾病:
是否有泌尿系統(tǒng)疾病:
是否有皮膚病:
是否有骨骼肌肉疾病:
是否有精神認知類疾病:
是否有其他慢性傳染病:
是否有長期用藥史:
安德森癥狀評估量表(MDASI-GI)

指導語:患者常因疾病本身或治療出現(xiàn)各種癥狀，我們想知道您在過去的24小時內(nèi)下列癥狀的嚴重程度。請將下列每一項從0(無癥狀)至10(能想象的最嚴重程度)之間選一數(shù)字以表示您癥狀的嚴重程度。


  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.您的疼痛最嚴重的程度為？
2.您疲勞(乏力)最嚴重的程度為?
3.您惡心最嚴重的程度為?
4.您睡眠不安最嚴重的程度為?
5.您苦惱最嚴重的程度為?
6.您氣短最嚴重的程度為?
7.您健忘最嚴重的程度為?
8.您食欲下降最嚴重的程度為?
9.您瞌睡(昏昏欲睡)最嚴重的程度為?
10.您口干最嚴重的程度為?
11.您悲傷感最嚴重的程度為?
12.您嘔吐最嚴重的程度為?
13.您麻木感最嚴重的程度為?
14.您便秘最嚴重的程度為?
15.您腹瀉最嚴重的程度為?
16.您吞咽困難最嚴重的程度為?
17.您味覺改變最嚴重的程度為?
18.您腹脹最嚴重的程度為?

指導語：癥狀常常干擾我們的感受和功能，我們想知道在過去的24小時內(nèi)以上癥狀干擾您下列各項活動的嚴重程度。

 
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
19.一般活動?
20.情緒?
21.工作(包括家務(wù)勞動)?
22.與他人關(guān)系?
23.走路?
24.生活樂趣?

社會支持評定量表(SSRS)

下面的問題用于反映您在社會中所獲得的支持情況，請按各個問題的具體要求，根據(jù)您的實際情況填寫。

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友
2.近年來，您
3.您與鄰居
4.您與同事
5.從家庭成員得到的支持和照顧
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持和解決實際問題的幫助的來源有
7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到安慰和關(guān)心的來源有
8.您遇到煩惱時的傾訴方式
9.您遇到煩惱時的求助方式
10.對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您

綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)

請您閱讀以下各個項目，根據(jù)您目前的情緒狀態(tài)，選擇最適當?shù)拇鸢浮?/p>

1.我感到緊張(或痛苦)
2.我對以往感興趣的事情還是有興趣
3.我感到有點害怕,好像預感到有什么可怕事情要發(fā)生
4.我能夠哈哈大笑,并看到事物好的一面
5.我的心中充滿煩惱
6.我感到愉快
7.我能夠安閑而輕松地坐著
8.我對自己的儀容(打扮自己)失去興趣
9.我有點坐立不安,好像感到非要活動不可
10.我對一切都是樂觀地向前看
11.我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感
12.我好像感到情緒在漸漸低落
13.我感到有點害怕,好像某個內(nèi)臟器官變壞了
14.我能欣賞一本好書或一項好的廣播或電視節(jié)目
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