癌癥患者照顧者放療前期獲益感調(diào)查問卷

您好!這是一份關(guān)于“癌癥患者照顧者圍放療期疾病獲益感軌跡變化的調(diào)查問卷”。懇請(qǐng)您根據(jù)自身的真實(shí)感受回答,本問卷的答案沒有正確錯(cuò)誤之分,所有資料僅作為學(xué)術(shù)研究之用。我們希望通過您的回答,幫助我們了解您在照顧患者過程中的一些變化,為有關(guān)醫(yī)護(hù)人員看展下一步工作提供參考。問卷采取匿名方式,您的信息我們不會(huì)泄露,并對(duì)您填寫的資料嚴(yán)格保密。再次感謝您的合作與支持!

敬祝:

您和您的家人身體健康,事事順心!

一.患者一般資料
1. 性別:
2. 年齡: 歲(請(qǐng)根據(jù)實(shí)際年齡填寫)
3. 職業(yè)狀況:
4. 疾病名稱:
5. 疾病分期:
6. 醫(yī)療費(fèi)用支付方式:
7. 自理能力:
二.照顧者一般資料
8. 您的性別:
9. 您的年齡: 歲(請(qǐng)根據(jù)實(shí)際年齡填寫)
10. 您的文化程度:
11. 您是否有宗教信仰:
12. 您的婚姻狀況:
13. 您的職業(yè)狀況:
14. 您的家庭人均月收入(元):
15. 您與患者的關(guān)系:
16. 您每天照顧患者多少小時(shí):
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