乳腺癌術后患者生存質量及影響因素調查問卷
一、背景調查
您的性別：
? 男
? 女
您的年齡：
? 25-34歲
? 35-44歲
? 45-54歲
? 55-64歲
? 65歲及以上
您的婚姻狀況：
? 未婚
? 已婚
? 離異
? 喪偶
您的學歷：
? 小學及以下
? 初中
? 高中/中專
? 大專
? 本科及以上
您的職業(yè)：
? 農民
? 工人
? 白領/職員
? 自由職業(yè)
? 退休
? 其他
您的醫(yī)療保障情況：
? 有醫(yī)保
? 無醫(yī)保
二、生存質量調查
您的總體健康狀況如何？
? 非常好
? 較好
? 一般
? 較差
? 非常差
您的日常活動能力如何？
? 完全正常
? 基本正常，但有些受限
? 受限較大，需要幫助
? 完全受限，不能自理
您的情緒狀態(tài)如何？
? 非常好
? 較好
? 一般
? 較差
? 非常差
您的社會活動情況如何？
? 正常參加各種社會活動
? 偶爾參加社會活動
? 很少參加社會活動
? 完全不參加社會活動
三、影響因素調查
您的乳腺癌臨床分期：
? 0期
? I期
? II期
? III期
? IV期
您的手術方式：
? 保乳手術
? 根治性乳房切除術
? 其他
您的術后治療情況：
? 化療
? 放療
? 內分泌治療
? 靶向治療
? 無后續(xù)治療
您的術后康復情況：
? 非常好
? 較好
? 一般
? 較差
? 非常差
您是否感到抑郁或焦慮？
? 是
? 否
您是否接受過心理輔導？
? 是
? 否
您的社會支持情況如何？
? 非常好
? 較好
? 一般
? 較差
? 非常差
您的工作壓力如何？
? 沒有壓力
? 壓力較小
? 壓力適中
? 壓力較大
? 壓力非常大
您對術后生活的滿意度如何？
? 非常滿意
? 滿意
? 一般
? 不滿意
? 非常不滿意
四、開放性問題（可選）
您認為哪些因素對您的術后生存質量影響最大？
您對提高乳腺癌術后患者生存質量有何建議？
非常感謝您的參與和支持！您的回答對我們非常重要，將幫助我們更好地了解乳腺癌術后患者的需求，并制定有效的干預措施。祝您身體健康，生活愉快！
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