日常生活能力量表（ADL）
1. 您的姓名
2. 您的年齡
3. 吃飯
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
4. 穿脫衣服
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
5. 洗漱
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
6. 上下床、坐下或站起
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
7. 室內(nèi)走動
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
8. 上廁所
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
9. 大小便控制
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
10. 洗澡
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
11. 自己搭乘公共汽車（知道乘哪一路車，并能獨自去）
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
12. 在住地附近活動
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
13. 自己做飯（包括生火）
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
14. 吃藥（能記住按時服藥，并能服用正確的藥）
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
15. 一般輕家務(wù)（如掃地，擦桌子等）
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
16. 復(fù)雜家務(wù)（擦地擦窗，搬東西等）
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
17. 洗自己的衣服
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
18. 剪腳趾甲
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
19. 購物
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
20. 使用電話
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
21. 管理個人錢財
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
22. 獨自在家（能獨自在家呆一天）
自己完全可以做（1分）
有些困難（2分）
需要幫助（3分）
根本無法做（4分）
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