公共服務(wù)設(shè)施調(diào)查問卷[復(fù)制]

您所在的村落屬于哪種級(jí)別

一般村級(jí)中心村級(jí)鎮(zhèn)級(jí)

附近的一般村是否會(huì)來使用本村設(shè)施

是否

他們一般用哪種設(shè)施

衛(wèi)生醫(yī)療教育服務(wù)文化體育商業(yè)服務(wù)

您是否會(huì)去中心村級(jí)使用設(shè)施

是否

您會(huì)去中心村使用哪種設(shè)施

衛(wèi)生醫(yī)療文化體育教育服務(wù)商業(yè)服務(wù)

您的年齡

18歲以下28-34歲36-59歲60歲及以上

您的性別

男女

您的職業(yè)

農(nóng)民普通職工學(xué)生公務(wù)員個(gè)體戶其他

您最關(guān)注的公共服務(wù)設(shè)施是

教育醫(yī)療衛(wèi)生文化體育社會(huì)服務(wù)其他

您的孩子所在的教育設(shè)施是（如沒有可不填）

幼兒園小學(xué)中學(xué)

您對(duì)該教育設(shè)施的滿意程度是（沒有可不填）

滿意基本滿意一般較不滿意非常不滿意

您對(duì)學(xué)校教育設(shè)施最為關(guān)注的是

教學(xué)質(zhì)量求學(xué)距離設(shè)施數(shù)量師資力量硬件設(shè)施其他因素

您對(duì)醫(yī)療設(shè)施最為關(guān)注的是

醫(yī)療水平費(fèi)用報(bào)銷距離醫(yī)院規(guī)模其他

您對(duì)村衛(wèi)生室的滿意程度是

滿意基本滿意一般較不滿意非常不滿意

您對(duì)龍江鎮(zhèn)第二人民醫(yī)院的滿意程度是

滿意基本滿意一般較不滿意非常不滿意

您對(duì)文化和體育設(shè)施的滿意程度是

滿意基本滿意一般較不滿意非常不滿意

您對(duì)健身廣場的使用頻率是:

A.每天 1 次B.一周 2-3 次C.一個(gè)月 2-3 次D.一個(gè)月 1 次E.基本不使用

您對(duì)文化站的使用頻率是:

A.每天1次B.一周2-3次C.一個(gè)月2-3次D.一個(gè)月1次E.基本不使用

您對(duì)圖書館的使用頻率是:

A.每天1次B.一周2-3次C.一個(gè)月2-3次D.一個(gè)月1次E.基本不使用

您對(duì)綜合商業(yè)設(shè)施（福萬家購物廣場，佳一方購物廣場）的使用頻率是:

A.每天1次B.一周2-3次C.一個(gè)月2-3次D.一個(gè)月1次E.基本不使用

您對(duì)綜合商業(yè)設(shè)施（福萬家購物廣場，佳一方購物廣場）的滿意程度是:

A.滿意B.基本滿意C.一般D.較不滿意E.非常不滿意

您出行經(jīng)常使用的交通工具?

A.步行B.電動(dòng)車/摩托車C.公共汽車D.汽車E.其他

您愿意花費(fèi)多長時(shí)間到達(dá)中小學(xué)、衛(wèi)生院等設(shè)施？

（1）汽車

A. 20 分鐘以內(nèi)B. 20-30 分鐘C. 30-45 分鐘D. 45 分鐘以上

（2）電動(dòng)車

A. 30分鐘以內(nèi)B. 30-40 分鐘C.40-50 分鐘D. 50 分鐘以上

（3）步行

A. 40 分鐘以內(nèi)B. 40-50 分鐘C. 50-60 分鐘D. 60 分鐘以上

您您愿意花費(fèi)多長時(shí)間到達(dá)幼兒園、衛(wèi)生室等經(jīng)常使用設(shè)施？

（1）電動(dòng)車

A. 10 分鐘以內(nèi)B. 10-20 分鐘C. 20-30 分鐘D. 30 分鐘以上

（2）步行

A. 15 分鐘以內(nèi)B. 15-30 分鐘C. 30-45 分鐘D. 45 分鐘以上

您愿意花費(fèi)多長時(shí)間到達(dá)便民健身點(diǎn)、便利超市等日常使用設(shè)施?

（1）步行

A. 15 分鐘以內(nèi)B. 15-30 分鐘C. 30-45 分鐘D. 45 分鐘以上

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