月經(jīng)狀況調查問卷

親愛的同學，您好。請仔細閱讀每一條目，結合您近一年的實際情況，選擇最符合的一項。本調查遵循自愿的原則，并對所調查內容進行嚴格保密，所收集資料僅供研究使用。
1. 您的名字
2. 年齡(僅填寫數(shù)字，不用寫“歲”）
3. 身高（cm)
4. 體重（Kg)
5. 年級
6. 生長環(huán)境
7. 平時飲食是否規(guī)律
8. 吃早餐
9. 吃辛辣刺激食物
10. 吃零食
11. 偏食情況
12. 睡眠時間
13. 平時體育鍛煉
14. 個人衛(wèi)生習慣（換洗內衣、清洗外陰）
15. 經(jīng)期涼水洗漱
16. 經(jīng)期吃生冷食物
17. 月經(jīng)初潮年齡
18. 經(jīng)期
19. 月經(jīng)周期（兩次月經(jīng)第一天的間隔時間）
20. 經(jīng)量
21. 月經(jīng)顏色
22. 月經(jīng)性狀（以經(jīng)量最多的一天為特征填寫）
23. 自己感覺學習壓力
24. 平時與同學的關系
25. 臨近月經(jīng)期是否容易對某些事情感到焦慮
26. 有無家族痛經(jīng)史
27. 請問你是否有痛經(jīng)
28. 第一次出現(xiàn)痛經(jīng)是在月經(jīng)初潮后
29. 痛經(jīng)一般持續(xù)時間（以1個月經(jīng)周期疼痛天數(shù)為例）
30. 疼痛的伴隨癥狀（可多選）
31. 疼痛性質
根據(jù)疼痛程度，您覺得您屬于哪一級？
輕度：行經(jīng)期或其前后下腹部疼痛明顯，伴腰部酸痛，但無全身癥狀，能堅持學習，且很少用止痛藥；
中度：行經(jīng)期或其前后下腹部疼痛難忍，伴腰部酸痛，較少出現(xiàn)惡心嘔吐、四肢冰涼等全身癥狀，采取止痛措施如服藥可使疼痛緩解；
重度：行經(jīng)期或其前后出現(xiàn)小腹疼痛難忍，坐臥不寧，嚴重影響學習生活，出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、嘔吐腹瀉等全身癥狀，采用止痛措施無明顯效果
32. 痛經(jīng)程度
33. 是否因痛經(jīng)而就醫(yī)
34. 采取緩解痛經(jīng)的方法，如果選擇其他請描述。（可多選）
35. 您所采取的方式能否有效減輕疼痛
36. 您獲得緩解痛經(jīng)方式的渠道是（可多選）
37. 我覺得比平常容易緊張和著急
38. 我感覺容易衰弱和疲乏
39. 我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著
40. 我覺得心跳很快
41. 我因為一陣陣頭暈而苦惱
42. 我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的
43. 我呼氣吸氣都感到很容易
44. 我手腳麻木和刺痛
45. 我常常要小便
46. 我的手常常是干燥溫暖的
47. 我臉紅發(fā)熱
48. 我容易睡著，并且一夜睡得很好
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