本院職工日常生活習慣情況
本調(diào)查問卷及量表用于我課題組科研調(diào)查，將對您的信息進行保密，希望您能提供最真實的情況，對您的配合表示衷心的感謝！
基本信息：
姓名：
所在科室：
您的性別：
男
女
請選擇民族
請選擇
婚姻狀況：
未婚
已婚
離異
您的年齡段：
18歲以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
您的學歷：
初中及以下
高中/中專
大學專科
大學本科
研究生及以上
您的身高（cm)
您的體重(kg)
既往有無吸煙史（偶爾有 選有）
有
無
您吸煙開始的日期及結束的日期：
您吸煙的煙齡多久（年）
0-1
1-2
2-3
＞3
您每日吸煙數(shù)量
＜1支（好幾天才吸一支）
1-10支
11-20支
21-30支
＞30支
既往有無飲酒史（偶爾有 選有）
有
無
您的飲酒開始時間和截止時間為：
目前是否為每日持續(xù)飲酒者
是
否
您的飲酒次數(shù)
從不
＜每月1次（好幾個月才1次）
每月1次
每月2-4次
每周2-3次
每周≥4次
一般情況下，您飲酒的種類
白酒
啤酒
紅酒
其他
體育鍛煉次數(shù)（跑步、健身、球類、游泳等等）
平均1次/月以下
平均2-3次/月
平均1-2次/周
平均3-5次/周
每天≥1次
每次體育鍛煉時間（分鐘）
≤10
11-20
21-30
31-60
＞60
飲用咖啡頻率
從不
每周＜1次（偶爾）
每周1-2次
每周3-5次
每周≥6次
每天數(shù)次
飲用茶葉頻率
從不
每周＜1次（偶爾）
每周1-2次
每周3-5次
每周≥6次
每天數(shù)次
結合您自身，請?zhí)顚懩恢艿臓顩r
1.抑郁情緒
0=無癥狀;
1=只有在問到時才敘述;
2=在談話中自發(fā)地表達;
3=不用語言也可以從表情、姿勢、聲音或欲哭中流露出這種情緒;
4=患者的自發(fā)言語和非言語表達（表情、動作）幾乎完全表現(xiàn)為這種情緒
2.有罪感
0=無癥狀;
1=責備自己，感到自己已連累他人;
2=認為自己犯了罪，或反復思考以往的過失或錯誤;
3=認為目前的疾病是對自己的錯誤的懲罰或有罪惡妄想;
4=罪惡妄想伴有指責或威脅性幻覺
3.自殺
0=無癥狀;
1=覺得活著沒有意義
2=希望自己已經(jīng)死去或常想到與死有關的事;
3=消極觀念（自殺念頭）
4=有嚴重自殺行為
4.入睡困難
0=無癥狀;
1=主述有入睡困難，上床三十分鐘后仍不能入睡;
2=主述每晚均有入睡困難
5.睡眠不深
0=無癥狀;
1=睡眠淺，多惡夢;
2=半夜（晚12點以前）曾醒來（不包括上廁所）
6.早醒
0=無癥狀;
1=有早醒，比平時早醒1小時，但能重新入睡;
2=早醒后無法重新入睡
7.工作和興趣
0=無癥狀;
1=問時才敘述;
2=自發(fā)地直接或間接表達對活動、工作或?qū)W習失去興趣，如感到無精打采、猶豫不決、不能堅持或需強迫才能工作或活動;
3=活動時間減少或效率下降，住院者每天病室勞動或娛樂不滿3小時
4=因目前的疾病而停止工作，住院者不參加任何活動或沒有他人幫助便不能完成病室日常事務
8.遲滯 指思維和言語緩慢，注意力難以集中，主動性減退
0=無癥狀;
1=輕度遲滯;
2=明顯遲滯;
3=精神檢查進行困難;
4=完全不能回答問題（木僵）
9.激越
0=無癥狀;
1=有些心神不定;
2=明顯心神不定或小動作多;
3=不能靜坐，檢查中曾起立;
4=搓手、咬手指、扯頭發(fā)、咬嘴唇
10.精神性焦慮
0=無癥狀;
1=問及時敘述;
2=自發(fā)性表達;
3=表情和言談流露出明顯憂慮;
4=明顯驚恐
11.軀體性焦慮 （指焦慮的生理癥狀，包括:口干、腹脹、腹瀉、打呃、腹絞痛、心悸、頭痛、過度換氣和嘆氣，以及尿頻和出汗）
0=無癥狀;
1=輕度;
2=中度，有肯定地上述癥狀;
3=重度，上述癥狀嚴重，影響生活或需要處理;
4=嚴重影響生活和活動
12.胃腸道癥狀
0=無癥狀;
1=食欲減退，但不需要他人鼓勵便自行進食;
2=進食需他人催促或請求
13.全身癥狀
0=無癥狀;
1=四肢、背部或頸部沉重感，背痛、頭痛、肌肉疼痛，全身乏力或疲倦;
2=癥狀明顯
14.性癥狀（指性欲減退，月經(jīng)紊亂）
0=無癥狀;
1=輕度;
2=重度;
9=不能肯定，或該項對被評者不適合（不計入總分）
15.疑病
0=無癥狀;
1=對身體健康過分關注;
2=反復考慮健康問題;
3=有疑病妄想;
4=伴幻覺的疑病妄想
16.體重減輕
0=無癥狀;
1=一周內(nèi)體重減輕0.5kg以上;
2=一周內(nèi)體重減輕1kg以上;
結合您自身，請?zhí)顚懩恢艿臓顩r（0=無；1=每周1-2天；2=每周3-4天；3=每周4-5天；4=每天）
1.焦慮心境（擔心、擔憂，感到有最壞的事情將要發(fā)生，容易激惹）
0
1
2
3
4
2.緊張（緊張感、易疲勞、不能放松、易哭、顫抖、感到不安 ）
0
1
2
3
4
3.害怕 （害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘車或旅行及人多的場合）
0
1
2
3
4
4.失眠（難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、夜驚、醒后感疲倦）
0
1
2
3
4
5.認知功能（注意力不能集中,記憶力差,或稱記憶、注意障礙）
0
1
2
3
4
6.抑郁心境（喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、早醒、晝重夜輕）
0
1
2
3
4
7.肌肉系統(tǒng)癥狀 (肌肉酸痛、活動不靈活、肌肉抽動、肢體抽動、牙齒打顫、聲音發(fā)抖
0
1
2
3
4
8.感覺系統(tǒng)癥狀 (視物模糊、發(fā)冷發(fā)熱、軟弱無力感、渾身刺痛 )
0
1
2
3
4
9.心血管系統(tǒng)癥狀 (心動過速、心悸、胸痛、血管跳動感、昏倒感、心搏脫漏
)
0
1
2
3
4
10.呼吸系統(tǒng)癥狀 (胸悶、窒息感、嘆息、呼吸困難)
0
1
2
3
4
11.胃腸道癥狀 (吞咽困難、噯氣、消化不良 進食后腹痛、胃部燒灼痛、腹脹、惡心、胃部飽感、腸鳴、腹瀉、體重減輕、便秘)
0
1
2
3
4
12.生殖泌尿系統(tǒng)癥狀(尿意頻數(shù)、尿急、停經(jīng)、性冷淡、過早射精、勃起不能、陽萎)
0
1
2
3
4
13.植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(口干、潮紅、蒼白、易出汗、易起“雞皮疙瘩”、緊張性頭痛、毛發(fā)豎起)
0
1
2
3
4
14.平時行為表現(xiàn) (14-1 一般表現(xiàn)，緊張、不能松弛、忐忑不安、咬手指、緊緊握拳、摸弄手帕、面肌抽動、不寧頓足、手發(fā)抖、皺眉、表情僵硬、肌張力高、嘆息樣呼吸、面色蒼白。 14-2 生理表現(xiàn)，吞咽、打呃、安靜時心率快、呼吸快(20次/分以上)，腱反射亢進，震顫、瞳孔放大、眼瞼跳動、易出汗、眼球突出。 )
0
1
2
3
4
關閉
更多問卷
復制此問卷