健康情況基本調(diào)查問卷[復(fù)制][復(fù)制]

請根據(jù)您的實際情況認(rèn)真如實填寫您的感受，答案沒有對錯，僅用于我們了解現(xiàn)狀，以便于為您制定更好的健康方案。
您的姓名
登記號
您的性別：
您的年齡
您的身高？（厘米/cm）
您的體重？（千克/kg)
您的腰圍？（厘米/cm）
您的文化程度
您的婚姻狀況
您是否患有基礎(chǔ)疾??？
疾病名稱
您是否飲酒？
您是否吸煙？
您是否有熬夜的習(xí)慣？（經(jīng)常晚上十一點以后睡覺）
您一般晚上幾點睡覺？（24小時制）
您社交媒體使用頻率
您的職業(yè)類型
健康性人格量表（Health Personality Assessment, HPA），請?zhí)顚懽罱辉乱詠砟恼鎸嵏惺?/legend>
1 看醫(yī)生給我?guī)砗艽髩毫Α?/legend>
2 當(dāng)我看醫(yī)生時，我容易變得焦慮。
3 當(dāng)我要去看醫(yī)生時我常常擔(dān)憂。
4 大多數(shù)時候，我喜歡和別人談?wù)撐业慕】怠?/legend>
5 我不喜歡談?wù)撐业慕】祮栴}。
6 我會與家人和朋友們談?wù)撐业慕】怠?/legend>
7 我傾向于保持我的健康行為。
8 我的日常健康習(xí)慣不需要改變，因為我知道它有效。
9 我有興趣改變我的日常健康習(xí)慣。
10 我相信我總能得到良好的照顧。
11 我相信我的醫(yī)生會認(rèn)真對待我的健康問題。
12 我對我的醫(yī)生的知識和技能充滿信心。
13 我努力達(dá)到我的健康目標(biāo)。
14 在健康方面我很有自律性。
15 我會做一些事情以保持健康。
中文BTS量表，請?zhí)顚懽罱荒昴母惺?/legend>
1.我需要減肥
2.我感覺自己很胖
3.我的衣服因為肥胖而變得太緊
4.我應(yīng)該停止吃令我發(fā)胖的食物
5.我需要多運動，才能減肥
6.我希望我的肌肉更發(fā)達(dá)
7.我希望我的身體更健壯
8.我應(yīng)該吃促進肌肉生長的食物
9.我需要更經(jīng)常地去健身來鍛煉肌肉
10.我喜歡我的外表
11.我對自己的身體滿意
12.我為我的身體所能做的事情感到滿意
13.我對我的飲食習(xí)慣感到滿意
14.我對我的運動習(xí)慣感到滿意
SF-12,請?zhí)顚懽罱?周您的感受
1.總體上，您認(rèn)為您現(xiàn)在的健康狀況是？
2.請問您的健康狀況是否限制了您適度的活動（例如移動桌子、推動吸塵器、打保齡球等）？如果是，請問受限程度如何？
3.請問您的健康狀況是否限制了您在不休息的情況下爬幾層樓梯？如果是，請問受限程度如何？
4.在過去的4周，有多少時間因為您身體健康的原因，導(dǎo)致您實際完成的工作或日常活動（包括日?；顒雍图覄?wù)勞動）比預(yù)期少？
5.在過去的4周，有多少時間因為您身體健康的原因，導(dǎo)致您工作或日常生活受到限制？
6.在過去的4周，有多少時間因為您情緒方面的原因（比如感到沮喪或者焦慮），導(dǎo)致您實際完成的工作或日?；顒颖阮A(yù)期少？
7.在過去的4周，有多少時間因為您情緒方面的原因（比如感到沮喪或者焦慮），導(dǎo)致您工作或者其它活動時不如平時認(rèn)真？
8.在過去的4周，您身體的疼痛對您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響？
9.在過去的4周，您有多少時間感到心平氣和？
10.在過去的4周，您有多少時間感到精力充沛？
11.在過去的4周，您有多少時間感到心情不好、悶悶不樂或者沮喪？
12.在過去的4周，有多少時間由于您身體健康或者情緒問題妨礙了您的社交活動（例如探親訪友）
您之前有通過其他方式改善自己的身體狀態(tài)嗎？
請問您嘗試過哪些改善方法？
您是否愿意嘗試我院中醫(yī)外治法控制體重？
您希望此次治療能達(dá)到什么樣的效果？
本問卷備注（用于對本問卷的補充說明，如生活飲食習(xí)慣等）
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