學生生活調查問卷

同學你好，歡迎參與此次調查。本次調查的結果僅供參考。我們保證對你提供的所有信息予以保密，請根據(jù)你近一個月來的實際情況和感受認真放心地填寫。

姓名

性別：

男女

年齡：

系院（例：文旅系）

班級（例：數(shù)媒2301）

學號

輔導員姓名

接下來需要回答以下題目，每一道題都要完成，且認真作答；請選擇最符合你近期情況的選項。

最近有頭痛

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

最近有頭昏或者昏倒

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

最近有胸痛

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

最近有腰疼

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

最近有惡心或者胃部不舒服

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

最近有肌肉酸痛

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

呼吸困難

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

身體發(fā)麻或刺痛

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

喉嚨有梗塞感

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到身體的某一部分軟弱無力

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到手腳發(fā)重

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

頭腦中有不必要的想法或者字句

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

忘性大

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

擔心自己的衣飾整齊及儀態(tài)的端正

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到難以完成任務

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

做事必須做的很慢以保證做的正確

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

做事必須反復檢查

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

難以做出決定

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

腦子變空了

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

不能集中注意力

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

必須反復洗手、點數(shù)目或觸摸某種東西

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

對旁人責備求全

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

同異性相處時感到害羞不自在

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感情容易受到傷害

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到別人不理解你，不同情你

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到人們對你不友好、不喜歡你

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到比不上他人

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

當別人看著你或談論你時感到不自在

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到對別人神經(jīng)過敏

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到在公共場合吃東西很不舒服

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

對異性的興趣減退

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到自己的精力下降、活動減慢

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

很想結束自己的生命

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

容易哭泣

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到受騙、中了圈套或有人想抓你

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

經(jīng)常責怪自己

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到孤獨

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到苦悶

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

過分擔憂

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

對事物不感興趣

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到?jīng)]有前途沒有希望

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到任何事物都很困難

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到自己沒有什么價值

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

神經(jīng)過敏、心中不踏實

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

會發(fā)抖

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

無緣無故的突然感到害怕

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到害怕

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

心跳的很厲害

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

這道題選“很符合”

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到緊張或容易緊張

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

一陣陣恐懼或驚恐

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到坐立不安心神不寧

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到熟悉的東西變得陌生或不像是真的

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到要很快把事情做完

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

容易煩惱和激動

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

自己不能控制地大發(fā)脾氣

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

有想打人或傷害他人的沖動

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

有想摔壞或破壞東西的沖動

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

經(jīng)常與人爭論

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

對大叫或摔壞東西

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

害怕空曠的場所或街道

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

怕單獨出門

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

怕電車、公共汽車、地鐵或火車

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

因為害怕而避開某些東西、場合或活動

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

在商店或電影院等人多的地方感到不自在

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

單獨一人時神經(jīng)很緊張

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

害怕在公共場合昏倒

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

責怪別人制造麻煩

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到大多數(shù)人都不可信任

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到有人在監(jiān)視你、談論你

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

有一些別人沒有的想法或念頭

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

別人對你的成績沒有做出恰當?shù)脑u價

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到別人想占你的便宜

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到別人能控制你的思想

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

能聽到旁人聽不到的聲音

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

旁人能知道你私下的想法

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

有一些不屬于你的想法

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

即使和別人在一起也感到孤單

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

為一些“性”的想法而苦惱

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

你認為應該為自己的過錯而受到懲罰

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到自己的身體有嚴重問題

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

從未感到和其他人很親近

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到自己的腦子有毛病

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

這道題選擇“很不符合”

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

最近胃口不好

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

難以入睡

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

想到死亡的事

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

吃得太多

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

醒的太早

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

睡的不穩(wěn)不深

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

感到自己有罪

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

如果有出現(xiàn)其他的情況，請寫在下方空白處

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