簡易精神狀態(tài)評價量表（入院當天）

1. 基本信息：
姓名：
住院號：
評估日期:
性別
年齡
文化程度
2. 【定向力】今年是哪一年?（本問卷采用你問他答的形式進行，所有問題均須在家屬或其他人員陪同下進行，否則答題結果無效，此題回答正確得1分）
3. 【定向力】現在是什么季節(jié)？
4. 【定向力】現在是幾月份？
5. 【定向力】今天是幾號？
6. 【定向力】今天是星期幾？
7. 【定向力】你現在在哪個?。?/legend>
8. 【定向力】你現在在哪個市？
9. 【定向力】住在那個鄉(xiāng)（街道）？
10. 【定向力】你現在在哪個醫(yī)院？
11. 【定向力】你現在在哪個科室？
12. 【記憶力】陪同測試者告訴受試者三種物品的名稱，說完后，請受試者重復一遍并記住?！捌で?，國旗，樹木”（本題復述正確并記住一個得1分，共3分）【在第13題的時候還需請受試者進行復述。】
13. 【注意力和計算力】100-7=？得出答案后連續(xù)再減4次7（答案：93、86、79、72、得出正確答案得1分，共5分。若錯了，但下一個答案正確，則錯誤的哪個選項扣1分即可。
14. 【回憶能力】現在請受試者說出剛才告訴他讓他記住的那些事物的名稱。（按照順序說出名稱，答對1個得1分，共3分）
15. 【命名能力】出示身邊的任意兩個物件并讓受試者說出這兩個物件的名稱。（各1分，共2分）
16. 【復述能力】我現在說一句話，請跟我清楚的重復一遍：四十四只石獅子！
17. 【閱讀能力】（閉上你的眼睛）請你跟我念念這句話，并按照這句話的意思去做。
18. 【三步命令】我給您一張紙請您按照我說的去做，現在開始：“用右手拿著這張紙，用兩只手將它對折起來，放在您的左腿上。”（每個動作做對得1分，共3分)
19. 【書寫能力】要求受試人自己寫一句完整的句子。
20. 【結構能力】（出示圖案）請您照上面的圖案畫下來。（畫對得1分，畫錯0分）
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