拒學厭學家庭支持研究公益項目家長信息表
姓名:
填寫的人是:
A.爸爸
B.媽媽
C.其他人
希望訪談可以進行的形式:
A. 線上訪談
B. 入戶訪談
C. 線下訪談（其他地點）
預計參與訪談的人是:
A.父母雙方
B.媽媽
C.爸爸
D.其他人
家庭同住成員有:
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
阿姨
一孩
二孩
三孩
其他人
曾同住，現(xiàn)在沒有繼續(xù)同住的成員都有哪些成員？
爸爸
媽媽
爺爺
奶奶
姥姥
姥爺
阿姨
其他人
后續(xù)問題圍繞需要支持的孩子展開
家庭中拒學厭學的孩子是第幾個出生的？
第一個
第二個
第三個
第四個
姓名:
性別:
出生年月:
就讀年級:
最初厭學年級:
孩子最初有哪些厭學表現(xiàn)
頻繁因為身體狀況請假
早晨情緒波動大
上學遲到或拖延
在校情緒低落
課業(yè)完成度下降
頻繁提出要回家
逃學或離校
在?；乇芘c老師和同學的交往
不參與學校的集體活動
強烈依賴家長
其他
為了幫助孩子恢復上學，都做過哪些嘗試？
講道理勸導孩子上學
找補習班或家教
尋求心理方面的專業(yè)支持
看書、聽課學習育兒知識
找班主任談話
其他
目前孩子的學習情況
每天堅持上學，偶爾請假
偶爾上學
休學在家，有課外補習/家教安排
休學在家，有自學安排
休學在家，也無學習任務的安排
對于完全休學在家的孩子，目前是否有復學的計劃？
有
無
學生在各個年級的學業(yè)成績情況大致的成績相對在什么位置？（換算成百分制）
一年級
0
100
二年級
0
100
三年級
0
100
四年級
0
100
五年級
0
100
六年級
0
100
七年級
0
100
八年級
0
100
九年級
0
100
十年級
0
100
十一年級
0
100
十二年級
0
100
高一
0
100
高二
0
100
高三
0
100
學生在各個年級的拒學情緒強烈程度
一年級
0
100
二年級
0
100
三年級
0
100
四年級
0
100
五年級
0
100
六年級
0
100
七年級
0
100
八年級
0
100
九年級
0
100
十年級
0
100
十一年級
0
100
十二年級
0
100
高一
0
100
高二
0
100
高三
0
100
以下內(nèi)容是與拒學厭學學生相關的特殊事件表，選擇在該孩子身上發(fā)生過的事件
拒學孩童出生時的情況
意外生育
醫(yī)院降生
母親曾流產(chǎn)
母乳喂養(yǎng)
拒學孩童出生后的家庭變化
與父母長期分離
父母爭吵
離婚
復婚
再婚
親人離世
搬遷
轉(zhuǎn)學
寵物死亡
其他特殊事件補充
孩子0-4歲時的經(jīng)歷
訓練如廁后尿床
說話晚于1歲
喂食困難
體重過輕
體重過重
睡眠困難
睡眠過多
運動技能發(fā)展不良
脾氣暴躁
常?？奁?/label>
換手握筆/吃飯/畫畫
生重病
喜歡獨自玩耍
精力旺盛
其他特殊情況補充
學生在校情況
留級
跳級
需要老師較多關注
有情緒時常表現(xiàn)得激動、沖動
有情緒時常表現(xiàn)得回避
常和同學起沖突
住校
閱讀困難
數(shù)學學習困難
難以專注學習
其他特殊情況補充
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